博来霉素联合白细胞介素-2治疗恶性胸腔积液的研究 黄显实 卢耀振 农先胜摘要: 目的:观察博来霉素联合白介素-2胸腔灌注与单用顺铂治疗恶性胸腔积液的有效 性和安全性。方法:56例恶性胸腔积液患者的治疗用博来霉素联合白介素-2(A组)30例,单 用顺 铂(B组)26例。用一次性中心静脉导管行胸腔置管和闭式引流胸液,A组胸腔给药:博来霉素 4560 mg+白介素-2(IL-2)100万U+注射用生理盐水50ml胸腔内注射;B组胸腔给药:顺铂 6 0mg/m2+生理盐水50ml。结果:A组B组治疗总有效率分别为88.67%和57.7%,差异有统计 学 意义(P0.05)。结论:胸腔闭式引流后灌注博来霉素联合白细胞介素-2治疗恶 性胸腔积液的疗效优于单用顺铂组,且毒副反应轻微。关键词:博来霉素;白细胞介素-2;顺铂;恶性胸腔积液: R730.5 : A : 1008-2409(2009)05-0835-03The application of bleomycin combined with Interleukin-2 in the treatment of ma lignant pleural effusion/HHANG Xian-shi,LU Yao-zhen,NONG Xian-shengThe Minzu Hospital of Guangxi, Nanning 530001, ChinaAbstract:Objective: To evaluate the efficacy and safety of bleomycin combinedwith Interleukin-2 and single cis-diaminodichroplatin for m alignant pleural e ff usion. Methods:56 individuals of m alignant pleural effusion were divided into t w o groups:bleomycin combined with Interleukin-2 group(A group)including 30 i n dividuals;single cis-diaminodichroplatin group(B group) including 26 indiv i duals.M alignant pleural effusions were excreted cleanly from indwelling chest tu be.A group was injected by thorax with 4060mg of bleomycin and 1000000 unitsof Interleukin-2, B group was injected with 6080mg cis-diaminodichroplatin.R es ults: The total efficiency of A group and B group were 88.67% and 57.7%, therewassignificant difference(P0.05). Conclusion: Bleomyc in combined with Interleukin-2 were efficient and safety in the treatment of pa tients with mass m alignant pleural effusions.It deserves further applications.Key words:bleomycin; Interleukin-2; cis-diaminodichroplatin; m aligna nt pleural effusions恶性胸腔积液是恶性肿瘤胸膜转移或原发于胸膜的恶性肿瘤所致,为恶性肿瘤常见并发症之 一。据统计24%50%的渗出性胸腔积液源于恶性病变,50%的癌症转移患者最终发生恶性胸腔 积液1。大量胸水会严重影响患者的呼吸循环功能以及生存情况。经化学治疗 效果好的肿瘤类型,通过全身治疗即有可能控制胸腔积液,但多数病例不能达到满意的疗效 。 故长期以来,胸腔内局部给药为治疗胸腔积液的常见手段。我科对30例恶性胸腔积液的患者 采用中心静脉导管行腔内持续引流,并在胸腔内注入博来霉素 +白细胞介素-2(IL-2)治疗 ,取得了良好的疗效,现报告如下。1 资料和方法1.1 一般资料2006年6月至2009年3月我科共收治晚期恶性胸腔积液患者56例,其中男27例,女 29例 ;年龄2376岁,中位年龄53.5岁,均经病理学细胞学影像学检查证实为恶性肿瘤引起 的 恶性胸腔积液。所有患者KPS评分60分,预计生存期3个月,均无化疗禁忌证。治疗前,胸 腔 内未注射过其他抗肿瘤药物或生物制剂。血常规肝肾功能心脏功能基本正常,治疗前血 压90/60 mmHg,距上一化疗周期间隔4周以上。1.2 恶性胸水诊断依据原发肿瘤均经病理证实;胸腔积液中找到癌细胞;胸水量的测定以胸片或B 超结果测定,大量胸水33例:膈肌影消失,胸水超过第4前肋(锁骨中线);中量胸水23例:膈肌 影消失,胸水位于第4前肋下。1.3 分组将73例病例分为两组:博来霉素联合白介素-2组(A组)30例,其中肺癌19例 ( 腺癌14例,鳞癌3例,小细胞未分癌1例,未定型1例),乳腺癌7例,食管癌3 例,胃癌1例; 顺铂单 药组(B 组)26例,其中肺癌15例(腺癌10例,鳞癌2例,小细胞未分癌2例,未定型1例),乳 腺癌7例,食管癌3例,胃癌1例。1.4 治疗方法用深静脉穿刺导管经皮穿刺胸腔内置管,连接引流袋引流胸水,胸水引流速度及引流量 150 ml/h,24 h不超过2 000 ml为宜,以防止发生复张性肺水肿及纵隔摆动。经数天排尽积 液,一般为25 d。X线证实积液基本引流完后,A组口服消炎痛25mg 0.5h后用博来霉素456 0 mg+白介素-2(IL-2)100万U+注射用生理盐水50ml胸腔内注射,再注入2%利多卡因10ml和 地 塞米松10mg;B组患者的胸腔内注入顺铂(DDP)60mg+生理盐水50ml。注药后以肝素生理盐水 封管,关闭引流管。术后每隔15min左右变换体位共34次,以便药物与胸腔均匀接触,封闭 导管48h,再放开引流,每周1次,36次为1个疗程,化疗前常规用格拉司琼3mg止吐,化疗 时常 规水化利尿。A组博来霉素总量为180360mg,白介素-2(IL-2)6001200万U。引流同时 注意,若患者出现低蛋白血症,静脉内应用适量白蛋白或血浆。1.5 观察指标胸腔内注射药物局部治疗前及治疗后1个月检查胸片胸水B超,注射药物前 及注射药物后1周2周及3周查血常规。观察患者有无发热胸痛恶心呕吐等副作用。1.6 疗效评价标准按WHO统一标准。完全缓解(CR):积液完全消失,症状完全缓解并持续4周;部分缓解(P R):积液显著减少50%,症状明显改善并持续4周;无效(NC):积液减少未能达到上述标准 或积液减少后短期内又增加。以CR+PR计算有效率(RR)。毒性反应按WHO抗癌药物毒性分 级标准分04级。缓解期按胸腔积液复发时间计算,生存期以腔内注射首日至患者死亡或末 次随访日止。1.7 统计学分析采用2检验,以P0.05为差异有显著性。2 结果2.1 近期疗效两组患者胸水均有不同程度的缓解,其中A 组总有效率为88.67%,明显高 于B组的57.7%(P0.05),见表1。2.2 两组生活质量改善情况治疗后观察组健康状况明显改善,Karnofsky评分上升20分以 上者占56.67%,对照组为26.92%;上升10分者占83.33%,对照组50.00%,两组相比差异有显 著性(P0.05),见表3。3 讨论恶性胸腔积液是晚期肿瘤侵犯胸膜的并发症之一,受侵组织毛细血管通透性增加,致血 浆外渗;癌栓阻塞毛细血管及淋巴管致血液回流障碍;以及肿瘤所致低白蛋白血症,影响组 织液回吸收都可导致胸水生成2。由于恶性胸腔积液迅速增长,可产生一系列症 状 ,如胸闷气急呼吸困难甚至死亡,反复抽液亦可导致低蛋白血症,全身化疗效果较差 。 因而,迅速有效地治疗恶性胸腔积液是整个肿瘤多学科治疗中的重要环节3。 胸腔置管即在常规胸 穿后用仿Seldinger穿刺置管技术经导丝置入中心静脉导管,以后可以方便地放胸水和胸腔 内 给药。导管可以安全地置入胸腔内最低处,更加彻底地抽尽胸水,根据需要控制引流速度和 引 流量,避免了多次穿刺,从而能够减少抽液过程中的并发症。患者耐受性和依从性良好,为 胸腔内化疗创造了良好的条件。近年来有学者提出转化生长因子血管内皮生长因子高聚金葡素有望取得良好疗效而 毒副作用轻微4,5,但目前尚缺乏更充分的临床应用来验证。博来霉素及白细胞 介素-2是目 前除硬化剂外治疗恶性胸腔积液最有效药物之一,单药有效率分别为64%和62%6 。博来霉素 是一种抗癌抗生素,其控制恶性胸腔积液的作用主要是抑制肿瘤的细胞,同时具有轻度的胸 膜 腔硬化作用,形成壁层胸膜与脏层胸膜的粘连7,且具有以下优点:无骨髓抑 制和免疫抑制作用。 缓解期较长。腔内给药对肺组织几乎无毒性。不影响同时接受化疗。耐受性好 。不良反应为发热,发生率4%20%,通常体温不超38。白细胞介素-2是一种由激活的T细 胞 产生的一种淋巴因子,能诱导T淋巴细胞增殖反应,参与机体多种免疫调节活动,并具有抗 肿瘤 活性8。其控制胸水的机理可能与激活胸腔内的免疫功能有关,胸腔内注射IL-2 可促使胸水 的淋巴细胞增殖,增加NK细胞活性,诱发激活LAK细胞,杀伤肿瘤细胞,IL-2吸收入血后 还可 诱导刺激和扩增机体的细胞免疫功能,从而增强机体抗肿瘤的免疫力,以达到消除癌性胸 水 的目的。IL-2与博来霉素联合用药既增强对肿瘤细胞的杀伤作用,又增强机体的免疫功能 ,对恶性胸腔积液有很好的抑制作用,可产生明显的协同效应。本组研究应用博来霉素联合白介素-2胸腔灌注治疗恶性胸腔积液取得了较高的有效率( 88.7%),并在总有效率和生活质量改善方面,联合组均优于单用顺铂组,在毒副反应方面, 联 合应用博来霉素联合白介素-2胸腔灌注发热胸痛等毒副反应并没有增加,患者能够耐受 ,保证了治疗的顺利进行,值得临床推广。参考文献:1 韩宝惠. 恶性胸腔积液的处理J. 中国实用杂志,2008,28(2):8 5-87.2 慕竹青,张桂芳,赵予军,等.白细胞介素-2联合地塞米松治疗恶性胸腔 积液的临床观察J.现代肿瘤学,2006,14(2):166-167.3 POSTMUS P E,BRAMBILLA E,CHANSKY K.The iaslc lung canc er staging project:proposals for revision of the descriptors in the forthcoming(seventh)edition of the TNM classification of lung cancerJ. J Thorac Oncol,2007,2(8):686-693.4