编号:承装（修、试）电力设施许可证申请表单位名称填表时间 年 月 日说明1 本申请表为申请承装(修、试)电力设施许可证(以下简称“许可证”)、申请许可证许可事项变更或者许可证有效期届满申请延续时使用。(1)申请许可证，是指申请人向电力监管机构申请取得许可证。申请人可 同时申请承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项。申请多项类别时，每 一类别应分别填报一份申请材料。(2 )许可证许可事项变更，是指申请人已取得电力监管机构颁发的许可 证，向原许可机关申请变更许可证类别或者许可证等级。申请 人可同时申请变 更承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项类另1J、等级。申请变更多项业 务类别、等级的，每一类别、等级应分别填报一份申请材料。(3)许可证延续，是指申请人已取得的许可证的有效期将届满三十日之前，向原许可机关申请许可证有效期延续。如果原许可证中载明的许可证类别 包含承装、承修、承试三个类别中的多项，每一类别应分别填报一份申请材 料。2 申请人必须具有法人资格，不具备法人资格的单位应按照隶属关系由其 上级法人单位提出申请。3申请人填写电子格式申请表，文字内容的填写字型为小四号、仿宋_GB2312字体。除特殊要求外，有关数字内容一律用阿拉伯数字填写。 申请表中带有“口”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“口” 内划“”即可。申请表中如某些栏目无需填写，在该栏目空白处划“ / ”。 在填写格式文本时，如内容较多请按格式要求自行附页。4.申请人填写电子格式申请表后打印，打印用纸为国际标准A4型5 -申请 人除填写申请表外，还需要提供申请表第十三项所列附件。需要复印的附件材 料，复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰，能正确显示所要反映 内容的程度。若复印不清晰，可用数码拍照，并打印装订。6申请表各份附件独立装订，分别标注页码。装订要求左排竖装，装订边宽度不小于25毫米。附件材料每页右下方适当位置均应加盖法人公章法定代表人声明本人（法定代表人姓名）身份证号码 郑重声明，本单位此次填报的申请材料（包括承装（修、试）电力设施许可证 申请表及所有附件）内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。 我知道提交虚假的声明与申请材料是严重的违法行为，此次申请提供的申请材 料如有虚假，本单位愿接受电力监管机构以及其它有关部门依据承装（修、 试）电力设施许可证 管理办法以及其他有关法律、法规给予的处罚。法定代表人（签字）（公章）、申请人基本情况单位名称单位类型法人执照（证书）编号注册资本（开办资金）万元净资产万元住所通讯地址及邮编组织机构代码电话传真电子邮箱申请性质申请；许可事项变更；延续合并后申请分立后申请许可证送达方式邮寄；自取12申请承装（修、试）电力设施许可证的类别和等级本单位申请承装（修、试）电力设施许可证（公章）年 月日、技术负责人简历表初级职称2人以上姓名性别出生年月相片学历毕业院校专业参加工作时间年月日从事承装（修、试）电力设施工作时间及年限年月日工作年限年专业技术职务、职称职称证书编号、发证机关、发证时间主要工作经历起止时间工作单位职务、职称证明人及联系电话三、技术及经济管理人员表 初级以上1人技术及经济管理人员总人数:其中：电力相关专业工程技术人员总数：中级以上职称人数初级职称人数技术及经济管埋人员明细序号姓名性别出生年月学历职称（技术等级）职称（技术等级）确认单位、证件编号姓名性别出生年月相片学历毕业院校专业参加工作时间年月日从事承装（修、试）电力设施工作时间及年限年月日工作年限年专业技术职务、职称职称证书编号、发证机关、发证时间主要工作经历起止时间工作单位职务、职称证明人及联系电话安全学习和培训学习、培训起止时间学习、培训内容培训证书等证明材料的名称、发证单位可以兼职四、安全负责人简历表五、安全监督人员表安全监督人员总数：专职人数兼职人数安全监督人员明细序号姓名性别出生年月学历职称职务或岗位是否专职1六、电力相关专业注册建造师人员表注册建造师总数：其中：一级注册建造师人数：电力相关专业注册建造师明细序号姓幺级别；证书编号;发证机关注册单位七、持电工进网作业许可证人员表1。人以上持电工进网作业许可证人员总数：其中高压类电工人数：5人以上特种类电工人数：高压试验专业电工人数1人继电保护专业电工人数1人电力电缆专业电工人数1人持电工进网作业许可证人员明细序号姓名性别出生年月许可证编号许可类别发证机关八、预算、质检人员和安装工长表预算人员总数1人质检人员总数1人安装工长总数1人预算、质检人员和安装工长明细序号姓名性别出生年月岗位类别岗位证明文件25至内面积（平方米）试验室（厅）名称基 本 情 况 和 功 能 描 述主要设备认证认可情况十、规定年限内主要工程业绩表序号工程名称工程电压等级和工程量业主单位合同价格（万元）开工时间和竣工时间质量评定结 果安全状况卜一、主要设备及机具表一自有设备设备名称设备型号/出厂时间数量原值（万元）购置时间、价格（万 元）净值（万 元）十二、主要设备及机具表一租赁设备设备名称设备型号/出厂时间数量出租单位租赁合同名称、编号租赁起止时间租赁合同价格19十三、申请表附件材料明细序号页数（份数）附件材料名称备注附件一企业法人营业执照复印件或者事业单位法人证书复印件、法定代表人身份证复印件、组织机构代码证副本复印件、组织机构框架图、单位简介附件二技术档案管埋制度复印件附件三技术负责人任职证明复印件、专业技术任职资格证书复印件、身份证复印件附件四技术及经济管埋人员专业技术任职资格 证 书复印件、身份证复印件、社会保险缴纳 证明附件五安全负责人任职证明复印件、专业技术任职资格证书复印件、身份证复印件附件六安全监督人员身份证复印件、社会保险缴纳证明附件七电力相关专业注册建造师资格证书复印件、身份证复印件、社会保险缴纳证明申请承装类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供附件八电工进网作业许可证复印件、身份证复印件、社会保险缴纳证明附件九预算、质检人员和安装工长的岗位证明材料复印件、身份证复印件、社会保险缴纳证明申请承装类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供附件十