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目 录青少年特发性脊柱侧凸临床路径表单2强直性脊柱炎后凸畸形临床路径表单5颈椎病脊髓型临床路径表单8胸椎管狭窄症临床路径表单11腰椎间盘突出症临床路径表单14退变性腰椎管狭窄症临床路径表单17髋关节发育不良临床路径表单20髋关节骨关节炎临床路径表单23肱骨干骨折临床路径表单26肱骨髁骨折临床路径表单29尺骨鹰嘴骨折临床路径表单31尺桡骨干骨折临床路径表单33股骨头坏死临床路径表单35股骨颈骨折临床路径表单38股骨干骨折临床路径表单41股骨下端骨肉瘤临床路径建议表单45股骨髁骨折临床路径表单48髌骨骨折临床路径表单51膝内翻胫骨高位截骨临床路径表单54膝关节骨关节炎临床路径表单57重度膝关节骨关节炎临床路径表单60胫骨平台骨折临床路径表单62胫腓骨干骨折临床路径表单65踝关节骨折临床路径表单68青少年特发性脊柱侧凸临床路径表单适用对象:第一诊断为青少年特发性脊柱侧凸ICD-10:M41.1行侧凸矫形、内固定、植骨融合术ICD-9-CM-3:81.05/81.08患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 20天时间住院第1天住院第2天住院第3-5天术前日主要诊疗工作 询问病史及体格检查 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程等病历书写 开检查检验单 上级医师查房与手术前评估 确定诊断和手术方案 完成上级医师查房记录 完善术前检查工程 收集检查检验结果并评估病情 请相关科室会诊 上级医师查房,术前评估和决定手术方案 完成上级医师查房记录 向患者及/或家属交待围手术期本卷须知并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书、自费用品协议书 麻醉医师查房,向患者及/或家属交待麻醉本卷须知并签署麻醉知情同意书 完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱: 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往内科根底疾病用药临时医嘱: 血常规、血型、尿常规、便常规 凝血功能、电解质、肝肾功能 感染性疾病筛查 胸部X线检查、心电图、肺功能、超声心动图 站立位全脊柱正侧位像、卧位左右弯曲相 全脊柱CT+三维重建 必要时行脊柱牵引像、支点弯曲像、Ferguson像、Stagnara像、脊髓造影、造影后CT、MRI长期医嘱: 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往内科根底疾病用药临时医嘱: 根据会诊科室要求安排检查和化验 呼吸功能锻炼长期医嘱:同前临时医嘱: 术前医嘱 明日在全麻下行后路脊柱侧凸矫形、内固定、植骨融合 术前禁食水 术前用抗菌药物皮试,手术抗菌药物带药 一次性导尿包术中用 术区备皮 术前灌肠 配血 其他特殊医嘱主要护理工作 入院介绍病房环境、设施等 入院护理评估 观察心肺功能、劳动耐力 观察患者病情变化 防止皮肤压疮护理 心理和生活护理 指导呼吸功能锻炼 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理 术前指导术中唤醒及患者相关配合事宜病情变异记录无 有,原因:1.2.无 有,原因:1.2.无 有,原因:1.2.护士签名医师签名时间住院第2-6天手术日住院第7天术后第1日住院第8天术后第2日主要诊疗工作 手术 向患者家属交代手术过程概况及术后本卷须知 完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 观察有无术后并发症并做相应处理,观察下肢运动、感觉 上级医师查房 完成常规病程记录 观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理 观察下肢运动、感觉 上级医师查房 完成病程记录 根据病情拔除引流管 切口更换敷料 康复训练重点医嘱长期医嘱: 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 轴线翻身 留置引流管并记引流量 抗菌药物 其他特殊医嘱 必要时术后激素临时医嘱: 心电监护、吸氧根据病情需要 止吐、止痛等对症处理 必要时血常规 补液酌情 输血根据病情需要长期医嘱: 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 轴线翻身 留置引流管并记引流量 抗菌药物 其他特殊医嘱 必要时术后激素临时医嘱: 复查血常规 补液酌情 镇痛等对症处理长期医嘱: 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 轴线翻身 抗菌药物 其他特殊医嘱 必要时术后激素临时医嘱: 复查血常规必要时 换药,拔除引流管 拔尿管根据病情 止痛等对症处理主要护理工作 观察患者病情变化并及时报告医师 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情并做好引流量等相关记录 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 指导正确的翻身及坐起方法病情变异记录无 有,原因:1. 2.无 有,原因:1.2.无 有,原因:1.2.护士签名医师签名时间住院第9天术后第3日住院第10-19天术后第4-13日住院第20天术后第14日主要诊疗工作 上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药必要时 指导患者功能锻炼 复查术后全脊柱X片根据患者情况 定做术后支具必要时 上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药必要时 指导患者功能锻炼 指导正确使用支具 上级医师查房,进展手术及伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,确定畸形矫正情况,明确是否出院 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历 向患者交代出院后的康复锻炼及本卷须知,如复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱: 骨科术后护理常规 二级护理 饮食 抗菌药物:如体温正常,伤口情况良好,无明显红肿时可以停顿抗菌药物治疗 其他特殊医嘱临时医嘱: 复查血尿常规、生化必要时 补液必要时 换药必要时 止痛等对症处理长期医嘱: 骨科术后护理常规 二级护理 饮食 抗菌药物:如体温正常,伤口情况良好,无明显红肿时可以停顿抗菌药物治疗 其他特殊医嘱 临时医嘱: 复查血尿常规、生化必要时 补液必要时 换药必要时 止痛等对症处理出院医嘱: 出院带药 日后拆线换药根据伤口愈合情况,预约伤口换药及必要时拆线时间 3个月后门诊复查 不适随诊 术后康复治疗主要护理工作 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导患者功能锻炼 观察患者病情变化 指导患者功能锻炼 术后心理和生活护理 指导患者办理出院手续 出院宣教病情变异记录无 有,原因:1.2.无 有,原因:1.2.无 有,原因:1.2.护士签名医师签名强直性脊柱炎后凸畸形临床路径表单适用对象:第一诊断为强直性脊柱炎后凸畸形ICD-10:M40.1行脊柱后路截骨矫形、内固定、植骨融合术ICD-9-CM-3:81.04-81.08患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 16天时间住院第1天住院第2天住院第3天术前日主要诊疗工作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 开检查检验单 完成必要的相关科室会诊 上级医师查房与手术前评估 确定诊断和手术方案 完成上级医师查房记录 完善术前检查工程 收集检查检验结果并评估病情 请相关科室会诊 上级医师查房,术前评估和决定手术方案 完成上级医师查房记录等 向患者及/或家属交待围手术期本卷须知并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书患者本人不能签字时、自费用品协议书 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉本卷须知并签署麻醉知情同意书 完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱: 骨科护理常规 一级护理 饮食临时医嘱: 血常规、血型、尿常规 凝血功能 电解质、肝肾功能 ESR、CRP、ASO、RF、HLA-B27 感染性疾病筛查 胸部X线平片、心电图、肺功能、 站立位全脊柱正侧位像、颈椎正侧位片 根据病情:全脊柱CT及三维重建、MRI、肌电图、血气分析、超声心动图、双下肢血管彩色超声长期医嘱: 骨科护理常规 一级护理 饮食 患者既往内科根底疾病用药临时医嘱: 根据会诊科室要求安排检查和化验 镇痛等对症处理 呼吸功能锻炼长期医嘱:同前临时医嘱: 术前医嘱: 明日在全麻下行脊柱后凸矫形、内固定、植骨融合 术前禁食水 术前用抗菌药物皮试,手术抗菌药物带药 一次性导尿包术中用 术区备皮 术前灌肠 配血 其他特殊医嘱 必要时术中带激素主要护理工作 入院介绍病房环境、设施等 入院护理评估 观察心肺功能、劳动耐力 观察患者病情变化 防止皮肤压疮护理 心理和生活护理 指导呼吸功能锻炼 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理 术前指导术中唤醒及患者相关配合事宜病情变异记录无 有,原因:1.2.无 有,原因:1.2.无 有,原因:1.2.护士签名医师签名时间住院第1-4天手术日住院第5天术后第1日住院第6天术后第2日主要诊疗工作
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