目 录第一节 外科疾病一般护理常规附1.胃肠减压的护理附2.“T型管引流的护理附3.腹腔引流管的护理第二节 甲状腺功能亢进第三节 甲状腺腺癌第四节 急性乳腺炎第五节 乳腺癌第六节 腹股沟疝第七节 腹部损伤第八节 急性腹膜炎第九节 胃十二指肠溃疡第十节 胃癌肝癌第十一节 门脉高压第十二节 休克第十三节 脓毒败血症第十四节 胆囊结石及胆囊炎第十五节 急性梗阻性化脓性胆管炎第十六节 胰腺和壶腹部癌第十七节 胰腺炎第十八节 急性阑尾炎第十九节 结肠癌第二十节 直肠癌第二十一节 直肠肛管疾病第二十二节 肠梗阻第二十三节 肠瘘第二十四节 下肢静脉曲张第二十五节 腹主动脉瘤第二十六节 动脉栓塞第二十七节 血栓闭塞性脉管炎第二十八节 深静脉血栓形成第二十九节 破伤风第三十节 蛇咬伤第三十一节 脾切除术第三十二节 丹毒第三十三节 气性坏疽第三十四节 腹腔镜手术第三十五节 小儿肠套叠第三十六节 先天性巨结肠第二局部、泌尿外科护理常规 一、泌尿外科一般护理常规 二、泌尿外科专科护理常规 一泌尿外科疾病护理常规 1.尿石症 2.泌尿系损伤 3.良性前列腺增生症 4.肾肿瘤 5.肾上腺皮质增生症 6.肾上腺嗜铬留置导尿管护理一、留置导尿目的 1.抢救危重、休克病人时能准确记录尿量。2.术前准备：盆腔内器官手术前留置导尿，以保持膀胱空虚，可防止术中误伤。3.泌尿系统的病人，可便于引流及冲洗，减轻切口的张力，促进伤口的愈合。4.解除尿潴留：对于截瘫、昏迷、会阴部有伤的病人，以保持会阴部清洁，预防压疮。二、尿管型号的选择 1.普通导尿选择1618F的双腔气囊导尿管.2.年老体弱长期卧床的女性衰竭病人，应选择型号较大管腔较粗的尿管.3.前列腺肥大的病人，由于尿道粘膜弹性差，比较薄脆，容易引起尿道粘膜破裂，应选择型号较细尿管.4.前列腺增生、膀胱肿瘤手术后需要通畅引流以防止导尿管堵塞引起继发性出血,选择1822F的双腔或三腔气囊尿管.三、导尿的本卷须知1.掌握尿道解剖生理特点:女病人插管的深度:插入尿道46cm有尿液流出再插入1cm左右男病人插管的深度:插入尿道约2022cm，见尿液流出再插入2cm左右2.老年前列腺肥大的插管： 插管时遇到阻力，是因为前列腺增生使前列腺段尿道弯曲、伸长。致使导尿管受阻，可以使用利多卡因凝胶由尿道口注入，起到松弛尿道肌肉，减轻疼痛引起的尿道括约肌痉挛，利于插管成功.3.高龄女病人插管：由于肌肉结缔组织萎缩，萎缩的阴道牵拉尿道口使之陷于阴道壁之中，尿道口暴露困难，左手食指、中指并拢，伸于阴道2cm，将阴道前壁拉紧外翻，即可以找到尿道口.4.尿道外括约肌痉挛 ：尿管刺激尿道括约肌，引起强烈收缩，此时暂不动导尿管，等数分钟后再插管，或插管时令病人张口呵气，必要时经尿道外口注入石蜡油5ml，再进展插管.四、留置导尿常见问题1. 漏尿 2. 血尿3. 尿管脱出4. 留置尿管引起疼痛5. 尿管堵塞引流不畅漏尿的原因分析1.患者自身原因：老年男性:尿道括约肌纤维出现萎缩，收缩力差.老年女性:尿道口萎缩,盆底肌和尿道括约肌松弛而引起漏尿.神志正常者：排尿意识存在，膀胱括约肌逼尿肌等肌肉的主动收缩和舒张运动，使球囊处封闭不严.2. 膀胱痉挛: 导致的漏尿是由于气囊导尿管的前端为一圆头,气囊与膀胱壁直接接触,刺激膀胱肌肉引起强烈收缩,使膀胱颈尿道移动度增加,膀胱颈开放而引起漏尿.3. 气囊注水量过少：使球囊部不能充分与尿道内口相嵌，使尿道外口漏尿，气囊注水量过多，对膀胱颈及尿管内口压力过大，当膀胱内压力大于尿道即出现漏尿 .4.尿管堵塞而致漏尿:由于尿液浑浊或出血，血凝块堵塞及长期留置导尿管未定期更换冲洗引起钙盐沉积而导致尿管堵塞，当膀胧容量到达一定量时，出现尿液从尿管周围溢出并伴有尿储留.血尿的原因分析1.气囊未完全进入膀胱，注入液体后压迫尿道，致尿道黏膜损伤;前列腺增生者强行插入易引起尿道黏膜损伤.2.长期留置尿管者，尿管周围分泌物及尿晶体附着，拔管时损伤尿道黏膜.3.不合作或意识障碍的患者牵拉气囊导管，将尿管带气囊拔出，引起尿道损伤，出现血尿.4.膀胱冲洗方法不正确,由于滴速过快，压力过高，以致气囊对膀胱黏膜的局部刺激，可导致大量血尿.尿管脱出的原因分析1.气囊中注入了气体导致气囊内气体经气囊活塞逸出.气囊内注水过少.由于气囊中的水也可经气囊活塞缓慢蒸发,引起气囊内水量减少.2.气囊活塞松动.气囊中的气体经活塞逸出，导致气囊变小而脱出. 3.在行膀胱冲洗时,穿刺点距气囊通道过近,刺破气囊管道.4.烦躁患者由于意识不清,缺乏必要的束缚而强行拉出尿管.疼痛的原因分析1. 心理因素：病人心理紧张由于精神紧张增加膀胱颈肌肉紧张，痉挛，导致尿道狭窄.2.操作因素：技术插入的深度不正确,石蜡油润滑长度不够，增大对尿道的摩擦 .3.尿管的因素：尿管的类型和型号选择的不适宜.4.固定因素：固定方法不正确，气囊尿管注入水太多，固定位置不对，过度牵拉尿道.5.个体因素：个体的差异,个体对疼痛的敏感性不同，疼痛的程度也不同.尿管堵塞的原因分析1.急性细菌性感染时，尿液浑浊，尿沉淀产生，或膀胱出血，血凝块堵塞.2.长期留置导尿管，钙盐沉积或尿管老化、硬化引起引流不畅 .3.气囊畸形致充满液体的气囊堵塞了导尿管侧孔.五、留置导尿的护理1.做好心理护理：向病人解释目的，取得合作，用屏风遮挡病员，分散注意力.2.熟练掌握操作要点： 勿强行插入，切忌盲目反复试插，以免加重尿道损伤，正确的润滑导尿管的前端,对尿道黏膜损伤明显减少.3.选择适宜尿管：尿管过粗会引起病人疼痛，过细尿液会从尿道口漏出.4.妥善固定导尿管：球囊注水量适宜1015ml,意识障碍者应约束双手，以防牵拉尿管引起尿道损伤出血，防止尿管被强行拉出，引流管应低于耻骨联合。防止引流管扭曲、受压、折叠等造成引流不畅.5.漏尿时：增加气囊内注水量可有效地防止漏尿发生。膀胱痉挛漏尿者给予M受体阻滞剂或654-2，不缓解可用尿管灌注2%利多卡因还可使用37中药保存灌肠.6.防止泌尿系感染：每日用0.5%碘伏擦拭尿道口，定时更换引流袋。注意观察尿量、色、性状并做好记录。当发现病人尿液混浊、沉淀、有结晶时，应及时通知医生进展处理，尿常规检查1次/w，每周还应行23次5%碳酸氢钠100- 200 ml冲洗，预防钙盐沉积，或口服碳酸氢钠碱化尿液，出血者及时冲洗止血.7.操作者在行膀胱冲洗时应将针头的穿刺点尽量靠近尿管接引流管处.8.放尿的间隔时间与量：应用利尿剂，可缩短到30 min放尿1次，每次不超过1 000 ml，以免腹内压急剧下降，引起撤退性膀胱出血.9.定期更换导尿管，主要根据尿液的ph,假设尿液ph6.8，2周更换一次，假设尿液ph6.8，4周更换一次.膀胱冲洗： 将一定量无菌液体通过尿管注入膀胱，到达清洁膀胱、稀释尿液、去除沉淀物、防止导尿管堵塞，维持尿液引流通畅的目的.膀胱冲洗本卷须知1.冲洗液体量不宜过多，少量屡次，不宜过快， 6080滴/min，以防病人尿意强烈，膀胱收缩，迫使冲洗液从尿管侧溢出尿道外，如为治疗性用药，应在膀胱内保存30min.2.冲洗液悬挂高度不宜过高，注意选择低于60CM.3.冲洗液温度的保持，冲洗过程中液体前后温度差异性大，必要时加温，防止冷热变化造成功能性膀胱收缩而出现溢液和溢尿.4.如果膀胱内有出血或较多脓块造成导尿管堵塞，可连续或连续冲洗，在冲洗液中参加抗菌药物,夹管时间30min.外科护理常规一、专科评估 (一)术前评估 1.病人的心理状态，包括精神、情绪、应对能力、对手术有无心理准备、有无顾虑和思想负担。 2.社会情况如环境影响，家庭态度及经济承受能力。 3.年龄、性别、病史、患者住院的主要原因和临床表现。 4.既往安康史如患病史、过敏史、家族史。 5.对手术的耐受力如营养状况，重要脏器功能及各种检查结果。 (二)术后评估 1.手术名称、方式、过程、病变组织是否切除，出血部位是否妥善处理，术中出血、输液、输血情况，手术是否顺利，安置了什么引流管。 2.病人是否苏醒，麻醉过程是否平稳，术中生命体征是否平稳。 3.评估病人术后心理状况，身体有何不适。 4.术后生命体征的改变、伤口情况、引流物的性状、颜色、量。 5.出院前的心理反响。 二、护理问题 (一)术前护理问题 1.知识缺乏 与对有关疾病知识认识缺乏有关。 2.焦虑、恐惧、绝望 与对所患疾病不了解和对手术必要性认识缺乏有关。 (二)术后护理问题 1.舒适的改变与疼痛、胃管、各种引流管剌激、恶心、呕吐、腹胀有关。 2.潜在并发症出血、肺部感染、切口感染、脏器功能不全等。 3.营养失调 低于机体的需要量与禁食、呕吐、进食困难、机体代谢率增高有关。 4.自我形象紊乱与失去身体某局部，如乳腺缺如、人工肛门等有关。 5.知识缺乏 与缺乏术后康复知识有关。 三、护理措施 (一)常规措施 1.心理护理了解病人及其家属的心理活动，做好解释工作，尽量减轻他们不良的心理反响，使其保持最正确心理状态，配合治疗和护理。以保证手术的顺利进展。 2.了解病人的全身情况，协助病人做好各项术前检查及准备工作，如有异常及时通知医生择期手术。 3.根据不同的疾病，手术种类及病人的情况，对其进展卫生宣教、术后本卷须知及与医护配合等方面的指导。 4.做好卫生处置工作(洗澡、更衣、理发、剪指甲等) ，根据手术部位的不同做好手术区的皮肤准备，根据医嘱给病人做穿插配血的准备。 5.根据手术种类、方式、部位、范围的不同，应给予不同饮食。术前12小时禁食，4 6小时禁水。 6.肠道准备 除未明确诊断病人严禁灌肠外，根据手术情况给予肥皂水灌肠以清洁肠道。肠道手术病人术前23天给予少渣流食，口服肠道抑菌剂，术前晚清洁灌肠。必要时给予甘露醇进展全肠道灌洗。 7.术前晚根据病人情况酌情使用镇静剂，保证其充分休息。 (二)手术日晨护理 1.测量体温、脉搏、呼吸、血压，如有异常报告医生，决定是否延期手术。 2.嘱病人排尿，但是腹部手术时间超过4小时者应留置尿管，并妥善固定。3.检查手术区皮肤准备是否符合要求。 4.胃肠道手术及腹部大手术，应留置胃管。 5.取下假牙、发夹、贵重物品交于家属或护士长保管。 6.准备手术室所需的物品如病例、X片、CT片、药品等一起带入手术室。 7.病人进入手术室后根据手术麻醉情况准备病床及物品，停顿执行术前医嘱。 (三)术后护理 1.了解病人术中情况，当病人回房后，通过了解病人的手术方式和术中病情变化，做了哪些相应的处理，以便制定相应的术后护理措施。 2.体位根据病情及病种改变体位。 3.生命体征的监测根据手术的大小及病情定时监测体温、血压、脉搏、呼吸，做好记录。 4.伤口、引流物的观察术后应观察伤口有无出血、渗血、渗液、敷料脱落及感染的征象。对植皮区的病人应给予必要的制动措施，肢体手术应抬高患肢，促进静脉回流并观察患肢色泽、温度。引流管应保持通畅，防止阻塞、扭曲、折叠、脱落，严密观察并记录引流液的量、色及性状。发现异常