工伤职工特殊用药、特殊检查审批表-工伤保险表格（2022年参考新格式）姓 名性别身份证号码所在单位工伤证号码住院科室病情摘要和诊断主治医师：年 月 日请药种检项申用品及查参保人：年 月 日意见负责人：年 月 日意见负责人：（公章）年 月 日意见负责人：（公章）年 月 日