1 绍兴市红十字博爱基金白血病救助申请表申请人姓名性别出生年月日民族就读学校户籍所在地区乡（镇）村法定监护人姓名与申请人关系家电：手机：家庭成员情况姓名年龄与申请人关系身份证号工作或学习单位家庭经济状况户籍性质A农业B非农业家庭人口总数主要收入来源家庭年收入人均年收入是否有低保证曾获得何种救助及金额申请资助理由申请人或其监护人签名：年月日2 申请人就读学校意见单位公章负责人签名：联系电话：年月日市学校红工委或区学校红工委或三个开发区红十字会审核意见单位公章负责人签名：联系电话：年月日绍兴市红十字会审批意见单位公章负责人签名：年月日申报日期：年月日3 申请人医疗情况简述1. 申请人确诊为白血病的时间：年月日， 确诊医院：，确诊病型；2. 目前就治医院：；3. 治疗效果：；4. 治疗花费情况：；5. 完成治疗还需要多少费用：；申请人所需提供的身份及病情诊断证明材料1.能够证明患者与患者监护人关系的材料：户口本和患者监护人身份证、患者身份证等复印件， 如户口本无法证实监护关系的，须提供患者出生证明复印件；外地来绍学生须提供暂住证复印件，患者或监护人须在户口本、 身份证复印件上签字按手印注明日期；2.三级甲等以上医院出具的诊断证明（盖章有效）原件，2012 年 6 月 1 日以后的住院病案首页、入院记录、出院记录等复印件（加盖病案专用章有效），骨穿检查报告复印件，住院费用清单和住院医疗收据复印件；3.如为低保户或低保边缘户的，则提供相关证件的复印件；4.以上证明材料另附，与本申请表一起申报。4 个 人 申 报 须 知1.本基金救助对象为现就读于现就读于越城区、经济开发区、袍江新区、镜湖新区等辖区内的所有学校（包括幼儿园、高校）的患白血病学生；2.申请人申报资料由申请人本人或法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性；3.申请人资料报送审核的流程：（1）越城区所辖学校：患者（监护人）向就读学校提出申请送越城区学校红十字工作委员会审核后送市红十字会审批；（2）经济开发区、 袍江新区、 镜湖新区所辖学校： 患者（监护人）向就读学校提出申请送开发区红十字会审核后送市红十字会审批；（3）高校和市属学校：患者（监护人）向就读学校提出申请送绍兴市学校红十字工作委员会审核后送市红十字会审批；4.市红十字会不直接受理个人提交的资助申请；5.市红十字会负责资料的终审，每月审批一次，资助的名单和金额在市红十字会网站公示；6.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，基金将不予资助；如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款；7.本申请表的递交并不表明肯定获得资助。我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。申请人监护人签名：年月日