本文格式为Word版，下载可任意编辑创办工程职业病危害操纵效果评价和职业病防护设施验收工作过程报告（式样） 附件6 创办工程职业病危害操纵效果评价和 职业病防护设施验收工作过程报告 （式样） 工程名称： 创办单位： 联系人： 联系电话： 日期： 国家安好生产监视管理总局制样 填写说明 一、本工作报告可以用钢笔、签字笔填写，字迹要明显、工整； 也可以用打印机打印四号字文本，但“主要负责人签字”务必由本人用钢笔、签字笔签署姓名。 二、本工作报告“工程名称”栏，填写创办工程名称。 三、本工作报告“创办单位”是指创办工程投资、管理的单位。 四、本工作报告中“职业病危害风险分类”栏根据创办工程职业病危害操纵效果评价报告结论填写。 五、本工作报告设置的栏目尺寸，不能得志填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能变更表特别边距的尺寸； 本工作报告设置的栏目中的表格数量不能得志填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本工作报告的表格一致。 创办工程地址 创办工程性质 新建 改建 扩建 技术改造 技术引进 创办单位法人 工程负责人 投资处境 实际总投资 万元，其中职业病防护设施投资 万元。 职业病危害操纵效果 评价报告 编制单位 评审时间 联系人及 联系电话 职业病防护设施验收 验收时间 创办工程职业病危害 风险分类 一般 较重 严重 12项管理措施 落实处境 已落实项 未落实项 创办工程接触职业病 危害人数 上岗前职业 健康检查人数 察觉职业 禁忌人数 职业病危害因素检测超标处境 序号 岗位名称 职业病危害因素名称 检测结果 限值标准 职业病防护设施设置处境 序号 设施名称 设施型号 性能参数 数量 设置位置 创办单位承诺 我单位组织了本工程职业病危害操纵效果评价报告的评审和职业病防护设施的验收，结果真实有效，符合相关法律、法规和标准的要求。并按要求对职业病危害操纵效果评价和职业病防护设施验收信息举行了公示。 同时，我单位已按评审、验收观法整改完毕，并承诺确保职业病防护设施、职业卫生管理措施的有效性，确保本工程职业病危害防治工作符合相关法律、法规和标准的要求。 创办单位主要负责人：（签字）（加盖公章处） 年月日 报告编制人： 编制时间： 联系电话： （注：创办单位可按实际处境增加相关内容，另需附上操纵效果评价报告评审及职业病防护设施竣工验收人员签名表影印件、职业病危害操纵效果评价报告评审观法影印件、职业病防护设施竣工验收观法影印件、评审和验收观法整改处境说明影印件） 3