第14章：泌尿系统（32分）大苗老师3月21日第25讲：第一节：尿液检查一、血尿（一）概念：1.镜下血尿：在高倍显微镜下检查红细胞3个高倍视野2.肉眼血尿：出血量超过1ml/L（二）原因: 初始血尿：前尿道病变终末血尿：膀胱三角区、后尿道、精囊、前列腺病变全程血尿：膀胱、输尿管及肾脏的疾病。记忆歌诀：终末前（前列腺）后（后尿道）精（精囊）初（初始）道（前尿道）全（全程）膀上（膀胱及膀胱以上）（三）根据来源分为： 1、肾小球源性血尿：红细胞经肾小球滤过而形成，红细胞有变形性，即红细胞形态不一，大小不一，全程无痛。2、非肾小球源性血尿：没有经过肾小球滤过所以形态大小一致。注：肾小球源性血尿与非肾小球源性血尿的鉴别：看红细胞有没有变形性几种疾病血尿特点：（死死记住）肾肿瘤：无痛全程血尿肾结核：终末血尿+膀胱刺激征泌尿系结石：活动后腰背痛+血尿相继出现 二、蛋白尿（正常人为阴性，正常值：0-150mg/d）（一）概念:1.成人尿蛋白量150mgd称为蛋白尿。2.超过3.5gd称为大量蛋白尿（肾病综合征）（二）分类 在临床上分为：病理性和生理性蛋白尿。生理性蛋白尿：泌尿系统内无器质性病变，尿内暂时出现蛋白尿；病理性蛋白尿：高蛋白饮食导致的蛋白尿。蛋白尿分类记忆歌诀：两肾混合一分组1.肾小球性蛋白尿：最常见的蛋白尿。肾小球的滤过膜有两个屏障，分别为：电荷屏障、分子屏障。（1）损伤电荷屏障出现选择性的蛋白尿，尿里边以白蛋白为主。（2）损伤分子屏障（机械屏障）出现非选择性的蛋白尿，尿里边以除了白蛋白以外的其他大分子蛋白(血浆蛋白)为主。2.肾小管性蛋白尿：见于间质性肾炎，此类蛋白尿不会超过2克。3.混合性蛋白尿：肾小球和肾小管同时损伤。最常见的是糖尿病、系统性红斑狼疮；（混账狼爱吃糖）4.溢出性蛋白尿：常见于多发性骨髓瘤； 5.分泌性蛋白尿：分泌性IgA蛋白尿（分手是为了爱情）；6.组织性蛋白尿：多为小分子量蛋白质。三管型尿：有管型不一定代表有肾小球病变，正常人也有透明管型。（一）概念1.管型是由蛋白在肾小管腔内凝固形成的。2.12小时尿中5000个管型及为管型尿.记忆歌诀：急性急进肾小红；（红细胞管型见于急性肾炎、急进性肾炎）肾盂间质肾源白；（白细胞管型见于肾盂肾炎、间质性肾炎）上皮管型小管死；（上皮管型见于肾小管受损）蜡样管型慢肾衰；（慢性肾衰管型也叫蜡样管型）脂肪管型肾病综；颗粒管型全都来。（颗粒管型见于各种肾炎、肾病）四、白细胞尿，脓尿和细菌尿白细胞尿：高倍镜下白细胞超过5个细菌尿：培养菌落计数超过105（10万）/L第二节:肾小球疾病一、概述急性肾炎和急性肾小球肾炎在做题时认为一回事，都与免疫有关。（一）发病机制：免疫多数肾小球是免疫介导性炎症疾病（二）原发性肾小球疾病的临床与病理分类 1.原发性肾小球疾病的临床分类：（1）急性肾小球肾炎。 （2）急进性肾小球肾炎。 （3）慢性肾小球肾炎。 （4）隐匿性肾小球肾炎。 （5）肾病综合征。 肾小球疾病病理学分类：（1）轻微病变性肾小球肾炎。 （2）局灶性节段性病变。 （3）弥漫性肾小球肾炎：1）膜性肾病2）增生性肾炎：系膜增生性肾小球肾炎。 毛细血管内增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎。 新月体性肾小球肾炎。 3）硬化性肾小球肾炎。4）未分类的肾小球肾炎（三）确诊肾病的方式：肾活检。（四）常见的临床表现：水肿，从眼睑开始。引起水肿的原因：大量蛋白尿，造成低蛋白血症，导致水肿。急性肾小球肾炎（最常见的肾病）一、病因和发病机制（1）病理类型：毛细血管内增生性肾小球肾炎（2）常因溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常见为A组12型等）感染所致；（3）发病部位：上呼吸道感染（特别是扁桃体炎）及皮肤（多位脓包疮）。（4）发病机制：由溶血性链球菌感染诱发的免疫疾病（也是自限性疾病）。急性肾小球肾炎=上呼吸道感染+血尿+（儿童）二、临床表现： 1-3周的上呼吸道感染病史，多见于儿童，男性多于女性。1.肾小球源性血尿（最突出的临床表现）：100%的患者都有镜下血尿；40%患者可有肉眼血尿。2.水肿：80%以上患者有水肿；3.高血压：约80%患者出现。4.肾功能异常5.免疫学检查异常：（1）起病初期血清补体C3下降：8周内逐渐恢复正常者，是肾小球肾炎；超过8周还没有正常者，必须进行肾活检确诊。（考点）（2）血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高，提示其近期内曾有过链球菌感染，并不能代表有肾炎。 三、诊断和鉴别诊断 急性肾小球肾炎=上呼吸道感染（特别是扁导体）+血尿+C3下降，8周内恢复诊断困难时用肾活检，临床指征为：少尿1周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；病程超过2个月而无好转趋势者；急性肾炎综合征伴肾病综合征者。四、治疗原则 1.以休息对症为主：因为是自限性疾病所以绝对不能使用激素和细胞毒类药物。2.治疗感染：可以用青霉素。3.透析治疗：最好的方法。急进性肾小球肾炎（一）概念急进性肾小球肾炎病理类型：新月体性肾炎（二）常见病因及RPGN分型：（必考1分）型（抗肾小球基底膜（GBM）抗体型）：IgG及C3沿肾小球毛细血管壁呈线条样沉积；型（免疫复合物型）：血中存在循环免疫复合物，IgG及C3呈颗粒样沉积于系膜区和毛细血管壁型（无免疫复合物型）：血中存在抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性记忆歌诀：型抗膜线条样、型复合颗粒状、型安卡非免疫。（三）诊断与鉴别诊断 急进性肾小球肾炎急性肾小球肾炎（血尿、水肿、高血压）+肾功能短期急剧恶化（少尿、无尿、氮质血症）1.诊断：肾穿刺标本中50%以上的肾小球有大新月体（新月体占肾小囊面积50%以上）才能确诊。2.鉴别：是否有少尿、无尿、氮质血症急性肾小球肾炎：没有少尿、无尿；急进性肾小球肾炎：有少尿、无尿。（四）治疗原则 ：可以短期用激素。RPGN进展快，如能早期诊断，及时予以强化免疫抑制治疗，可改善患者预后。1.血浆置换：型、型适用，是型首选的治疗方法。2.甲泼尼龙冲击疗法（激素治疗）：对、型效果较好；3. 细胞毒药物（免疫抑制剂）：常用药物为环磷酰胺，不能做为首选和单独用，只有在激素依耐和无效时才用。慢性肾小球肾炎（一）临床表现 主要表现为血尿、蛋白尿，可伴有水肿、高血压、肾功能不全，急性肾炎病情迁延（1年以上），肾功能逐步恶化，进入尿毒症。 （二）诊断和鉴别诊断：记忆：慢性肾小球肾炎急性肾小球肾炎病情迁延（1年以上）（三）治疗以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善临床症状、防治并发症为目的。不以消除尿蛋白及血尿为目的。1.饮食限盐：慢性肾小球肾炎低蛋白饮食。2.积极控制血压：尿蛋白小于1gd 血压控制目标为13080mmHg以下 尿蛋白大于1gd，应小于12575mmHg）。记忆：大女人爱我（25）亲我（75），小女人是三（130）八（80）3.药物：首选具有保护肾脏的药物ACEI（但高血钾，血肌酐大于350的不用）肾病综合征以血尿起病的是肾炎 肾炎临场表现：血尿；肾病的临床表现：蛋白尿；做题诀窍：血尿、蛋白尿、高血压：以血尿起病的是肾炎； 蛋白尿、血尿、高血压：以蛋白尿起病的是肾病。（一）诊断标准：前两条必备，特别是第一条！1.大量蛋白尿（尿蛋白定量超过3.5gd）；做题时，只要尿蛋白超过3.5g就是肾病；尿蛋白少于3.5g就是肾炎。2.血浆白蛋白低于30gL3.水肿。 4.高脂血症。 肾病综合征分型：（二）继发性肾病综合征的原因及主要特点1.青少年继发性肾病综合征的原因及特点：（1）过敏性紫癜肾炎：好发于青少年。（2）系统性红斑狼疮肾炎：好发于青壮年女性。（3）乙肝病毒相关肾炎：可发生在任何年龄。2.中、老年继发性肾病综合征的原因及特点 （1）糖尿病肾病：是继发性肾病综合征最常见的类型，临表：水肿和蛋白尿。见于病程10年以上的糖尿病的中老年。（2）肾淀粉样变：肾活检有肾内淀粉样物质沉积，临表：持续性蛋白尿。（3）骨髓瘤性肾病 浆细胞恶性增生；临表：骨痛、扁骨X线片可见溶骨表现；血清单株球蛋白增高，蛋白电泳有M带，尿本周蛋白阳性。（三）治疗：首选：糖皮质激素 通过抑制免疫反应及免疫介导的炎症反应减少渗出、细胞增生和浸润，改善肾小球基底膜的通透性，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌达到利尿消肿，减少、消除尿蛋白的目的。（1）开始用量要足：常用药物是泼尼松，1mg/（kgd），常用量为每日4060mg清晨顿服。（2）足量用药时间要够长：一般为68周（短期治疗有效者，亦应坚持此期限），必要时可延长到12周。 短期治疗无效也要坚持到这个时间！（3）治疗有效者要缓慢减药：总疗程一般不少于1年，有的患者需应用更长时间。3.糖皮质激素治疗后的反应患者用药后可出现三种不同结果： （1）激素敏感用药后病情缓解。 （2）激素依赖用药后有效但于减药过程中经常出现病情反复。 （3）激素无效。（四）免疫抑制剂及其他治疗 用于激素依赖用药和激素无效的（五）并发症的防治 1.感染：最常见的并发症2.血栓和栓塞并发症：肾静脉（当血浆白蛋白20g/L时提示高凝状态，需抗凝治疗）3.急性肾衰；4.脂肪代谢紊乱致心血管并发症。IgA肾病一、概念及诊断依据 以系膜区显著性IgA沉积为特征的以系膜增殖为主要病理改变的一组肾小球疾病。IgA肾病是肾小球源性血尿最常见的原因。二、临床表现 1.年轻人常见，80%分布在1635岁。 2.发病前有上呼吸道、肠道感染，感染后数小时至1周内出现血尿。 3.血尿突出，近100%有镜下血尿，40%患者有肉眼血尿，血尿程度常与上呼吸道、肠道感染相平行。 4.约40%患者可有一过性血IgA增高。 记忆：一种肾病只有血尿，没有水肿、蛋白尿和高血压，就是IgA肾病。 第四节：泌尿、男性生殖器感染尿路感染分为：上尿路感染（肾盂肾炎）：全身症状和白细胞管型为主要表现； 下尿路感染（膀胱炎）：膀胱刺激征为主要表现。一、急性肾盂肾炎一病因和发病机制急性肾盂肾炎最常见的致病菌是：大肠杆菌（革兰氏阴性杆菌）发病机制：女性多见（1）上行感染：最常见，由于机体抵抗力下降，尿道黏膜损伤或刺激，细菌毒力强等原因。（2）血行感染 由肾皮质开始沿肾小管向下扩散至肾乳头，肾盂等（3）直接感染 （4）淋巴道感染二病理解剖（1）肾小管上皮细胞不同程度的肿胀，坏死，脱落，肾间质水肿。（2）肾小球没有形态学改变（肾小球没有病变）三诊断与鉴别诊断急性肾盂肾炎=发热+腰部疼痛/肾区叩击痛+膀胱刺激征+白细胞管型(1)真性菌尿的意