本文格式为Word版，下载可任意编辑新型冠状病毒肺炎医院操作规范医院感染预防与控制制度1.目的1.1通过感染管理有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量。1.2明确医院感染预防与控制覆盖范围以及控制策略，以监测、预防和控制为手段，降低患者、员工、医学学员、来访者等发生医院感染的风险。2.范围医院院区、科室部门、员工、受训学员、患者、外包人员、来访者。3.定义无。4.权责4.1全院职工：严格执行医院感染预防与控制制度。4.2科室负责人：对制度进行培训，并督促落实。4.3医院感染管理科：对制度进行培训、检查和完善。5.作业标准5.1医院感染管理体系与职责：根据医院感染管理办法要求，建立三级管理体系(医院感染管理委员会医院感染管理科科室医院感染管理小组)，并落实各级职责。5.1.1医院感染管理委员会(院级)5.1.1.1组成：医院感染管理委员会由院领导、医务科、护理部、临床科室、设备科、总务科、检验科、药学部、消毒供应室、手术麻醉科、重症医学科、血液透析室、内镜诊疗科等负责人或护士长组成；主任委员由分管领导担任。5.1.1.2职责：医院感染管理委员会负责全院感染管理工作，具体职责详见医院感染管理委员会管理制度。5.1.2医院感染管理专职人员医院感染管理科5.1.2.1组成：根据医院规模与复杂程度配备足量的专职人员。5.1.2.2职责：医院感染管理科负责医院感染预防和控制项目的总体监控，职责详见医院感染管理科工作制度。5.1.3临床科室医院感染管理小组(科室)5.1.3.1组成：医院各临床及医技科室成立医院感染管理小组，由科主任担任组长，成员包括护士长、感控医生和感控护士组成。5.1.3.2职责：科室医院感染管理小组负责本科室的医院感染预防控制与管理工作。具体详见临床科室医院感染管理小组工作制度。5.1.4其他相关部门：医务科、护理部、总务科、药学部、检验科等职责，详见相关部门医院感染管理制度。5.2医院感染管理策略5.2.1风险评估：医院每年年底进行1次医院感染风险评估，感染风险评估基于本院的监测数据及信息，并结合国内外相关资料，确定明年感染预防与控制计划的重点工作。5.2.2预防与控制的主要方法：隔离传染源，切断传播途径，保护易感人群。主要涉及内容包括清洁、消毒、隔离、手卫生、个人防护等。5.2.3分级负责制：感染监测以科室主动上报与感染专职人员监测相结合，感染控制采取分级负责制，各部门根据职责要求各尽其责。5.2.4可疑医院感染的管理：怀疑患者、员工、医学学员、来访者发生医院感染时，医院感染管理科应通过必要的监测以明确感染的发生并根据传播途径控制，预防与控制院内感染。5.2.5疾病流行期间患者管理：应与医务科协商并经医院感染管理委员会审批把患者转移到合适的病房，必要时关闭感染流行科室；出现重大医院感染或疑似医院感染暴发，应立即上报医院感染管理委员会。5.3医院感染管理培训5.3.1院级培训：医院感染管理科负责全院各级各类人员医院感染知识培训，根据医院感染管理知识培训制度及医院感染培训计划，开展医院感染知识培训，并根据工作人员职业特点开展针对性培训。5.3.2科室培训：科室感染管理小组依据工作管理要求开展医院感染知识培训。5.4医院感染的监控项目5.4.1医院感染的监控项目确定5.4.1.1原则：医院感染的控制项目确定基于医院感染相关的数据、感染的风险评估，并参考国内外相关法规、指南及公开的数据，由感染管理委员会讨论后确定。5.4.1.2医院感染的监测必须包括的项目(但不仅限于以下项目)：A医院感染发病率()。B呼吸机相关性肺炎发病率()。C导尿管相关尿路感染发病率()D血导管相关性血流感染率()。E不同危险因素手术部位感染发病率()。F有流行病学意义的多重耐药菌的检出率和耐药率()。G有流行病学意义的社区感染。5.4.2医院感染监测5.4.2.1医院感染综合性监测：详见医院感染综合监测操作规程。5.4.2.1.1日常监测：医院感染管理科做好日常监测的同时，督促临床科室及时诊断上报散发医院感染病例。5.4.2.1.2核实、干预与上报：医院感染管理科对上报的医院感染病例进行核实、汇总，发现医院感染率异常升高，寻找原因，进行调查与干预。每月将医院感染病例监测及各部门感控检查情况上报至质量管理科。5.4.2.1.3医院现患率调查：医院感染管理科主持每年至少进行1次现患率调查，医院感染现患率10。5.4.2.2医院感染目标性监测5.4.2.2.1目标与监测5.4.2.2.1.1每年根据医院感染风险评估结果开展12项目标监测，详见医院感染目标监测规程。5.4.2.2.1.2导尿管相关尿路感染：根据导尿管相关尿路感染预防与控制操作规程监测。5.4.2.2.1.3呼吸机相关的肺部感染：根据呼吸机相关肺炎感染预防与控制操作规程监测。5.4.2.2.1.4导管相关的血流感染：根据导管相关的血流感染预防与控制操作规程监测。5.4.2.2.1.5手术部位感染：根据手术部位感染预防与控制操作规程监测。5.4.2.2.1.6数据分析与上报：针对导尿管相关尿路感染、医院内肺炎感染、导管相关的血流感染、手术部位感染发生率医院感染管理科收集数据，查阅病例核实资料，查看病情，每季度统计分析数据形成报告并反馈科室。5.4.2.3多重耐药菌监测：详见多重耐药菌管理制度。5.4.2.3.1监测数据发布：检验科每季度汇总细菌监测数据，上报医院感染管理科。5.4.2.3.2追踪与评价：医院感染管理科每天查看微生物室上报培养阳性细菌数据，若发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CRAB)、耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌(CR-PA)、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)，定期到相关病区查看隔离措施落实情况，并对其控制效果进行追踪与评价。5.4.2.4医院感染流行、暴发监测：详见医院感染暴发事件应急处置预案收治大量呼吸道传染病患者应急预案。为防止医院感染暴发流行，凡在短时间内同一病区出现3例以上同一种病原菌或临床症状相似的患者，医院感染管理科专职人员即会同临床医护人员启动相应预警机制，采取相应的防控措施。5.4.2.5手卫生依从性5.4.2.5.1宣传：通过各种形式加强手卫生宣传，提高医务人员手卫生意识。5.4.2.5.1.1制定制度：根据医务人员手卫生规范(WST3132009)，制定本院手卫生管理制度。5.4.2.5.1.2手卫生依从率：每月调查手卫生依从率，每季汇总统计分析向全院报告监测结果。5.4.2.6环境卫生学监测：主要包括对空气、物体表面、医务人员手的监测。5.4.2.6.1环境卫生学监测控制目标：符合医院消毒卫生标准(GBl59822012)。5.4.2.6.2环境卫生学监测控制要求：详见医院环境卫生学监测操作规程。重点科室做好日常监测，医院感染管理科每季抽查。有医院感染流行趋势时，加强相关科室的环境监测力度。医院感染管理科每季向环境监测异常的科室提供数据和建议，督促改进。5.4.2.7消毒灭菌效果监测：详见CSSD清洗消毒及灭菌效果监测规范CSSD感染管理规范。5.4.2.7.1科室做好日常监测，医院感染管理科每季检查；发现监测数据结果异常，立即电话反馈至相关科室领导，重要事件反馈至主管领导和相关职能部门。5.4.2.7.2发现医院感染流行趋势时加强相关科室环境监测力度。5.4.2.7.3每季度对数据进行分析汇总统计形成报告，每季度向医院感染管理委员会报告1次。5.4.2.8内镜的消毒监测：详见内镜的医院感染管理规范。5.4.2.8.1使用科室监测消毒的内镜(如胃镜、喉镜、气管镜等)细菌菌落数20cfu件(镜)，不得检出致病性微生物；灭菌后的内镜(如腹腔镜、膀胱镜等)、活检钳不得检出任何微生物。5.4.2.8.1医院感染管理科抽查。5.4.2.9员工医院感染监测：详见感染性职业暴露处置规程个人防护用品使用管理制度隔离种类、适用疾病及标准操作规程。5.4.2.9.1医院感染管理科在日常工作中，按照个人防护用品使用管理制度监测各科室工作人员防护措施是否到位，如有不当立即指正，个人防护设备存在问题由医院感染管理科与相关科室沟通协商解决。5.4.2.9.2员工确诊或疑似传染病，及时上报。5.4.2.9.3医院感染管理科每季度统计上报锐器伤和皮肤、粘膜暴露情况。5.4.2.10一次性医疗卫生用品及消毒药械的监测5.4.2.10.1根据国家法律、法规，制定并落实一次性使用无菌医疗用品管理制度消毒药械管理操作规程无菌物品管理操作规程过期医疗用品管理制度相关规定，禁止重复使用一次性医疗用品，确保患者使用安全。5.4.2.10.2医院感染管理科参与一次性医疗卫生用品及消毒药械的管理：每季度抽查各品种证件，如有疑问立即和相关部门和科室反馈并协商解决。5.4.2.11基建项目管理监测5.4.2.11.1为避免建筑尘埃和残渣、噪音、震动等对患者、医务人员及探视者造成危害，除不影响医疗区域的非医疗用建筑外，医院内所有建筑工程，包括新建、改建项目、维修工程、管线安装工程、油漆粉刷工程、常规检修工程都必须经过感染风险评估，详见医院建筑修缮感染管理操作规程。5.4.2.11.2风险评估为级及级以上的工程必须填写医院感染风险评估和审批表，得到医院感染管理科批准，方可施工。并有医院感染管理科书面的检查结果，记录存档。5.4.2.11.3风险评估级及级以上的工程完工后，必须由医院感染管理科检查后方可投入使用。5.4.2.12医疗废物管理及监测：根据卫生部令第36号医疗卫生机构医疗废物管理办法，制定本院医疗废物管理制度，规范医疗废物的收集、存放、运送、交接程序及流失泄漏处置，防止锐器伤而导致血源性感染性疾病发生。5.4.2.12.1总务科、临床各科室负责按要求分类、收集、运送和储存。5.4.2.12.2医院感染管理科每季巡查各环节有无违反相关规定，检查存在问题反馈给相关科室。5.4.2.13餐饮管理：降低食物存放和准备等过程中污染风险，避免发生食物中毒等不良事件，详见餐饮的感染管理规范。5.4.2.14医院织物管理：详见医院织物清洗消毒监管规范。5.4.2.14.1总务科、各科室、洗衣公司负责医院织物的分类、收集、运送存储。5.4.2.14.2医院感染管理科每季度监督各环节有无违反相关规定，检查存在问题反馈给相关科室和部门，并协商解决。5.4.2.15医院环境保洁：按照病区保洁管理制度医院公共区域保洁管理规范执行，降低环境感染危险因素。5.4.2.15.1总务科、保洁公司负责整个院区的环境保洁。5.4.2.15.2医院感染管理科每季监督各环节有无违反相关规定，检查存在问题反馈给相关科室和部门。5.4.2.16重点部门、重点科室、重点环节医院感染管理：根据医院规模确定医院感染的重点监控部门，医院感染管理科每月进行现场质控检查，通过督促科室落实感染管理制度。5.4.2.16.1手术室医院感染管理，详见手术室医院感染管理规范。5.4.2.16.2成人ICU及新生儿病房医院感染管理，详见重症监护病房医院感染管理规范、新生儿高危观察室医院感染管理规范。5.4.2.16.3血液透析室医院感染管理，详见血液透析室医