骨性关节炎的防治北京大学第三医院 骨科 蔡宏1什么是骨性关节炎（OA）定义（1986）临床表现：关节疼痛、压痛、活动受限、摩擦音、肿胀、不同程度的局部炎症，缺乏全身表现病理特点：多见于负荷增加部位的不规则的软骨缺损，软骨下骨硬化，软骨下囊性变，边缘骨赘形成，干骺端血流增加，不同程度的滑膜炎组织学特点：早期软骨表面碎裂，纵向裂隙，不同程度的晶体沉积，潮线处血管侵入。修复，骨赘，软骨消失，软骨下骨局限性硬化。生物力学：软骨张力、压力、剪切力、静水压等改变，肿胀。生物化学：蛋白多糖含量降低，胶原蛋白编制改变定义（1986）定义（1994）不同疾病或病因引起的类似的一组表现（生化、形态学、临床表现）遗传、发育、代谢、创伤不仅影响关节软骨，还包括软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜和关节周围的肌肉膝骨性关节炎的诊断美国风湿病协会（ACR）诊断标准膝关节疼痛X片显示有骨赘伴有下述三条中的任意一条a.年龄50岁b.受累膝晨僵 25减重5饮饮食控制锻炼维锻炼维 持12非药物治疗患者教育（生活方式调整）13非药物治疗患者教育（生活方式调整）14非负重下锻炼保持关节活动度肌肉的等长收缩非药物治疗患者教育（功能锻炼）15运动处方举例:等张练习做8-10组主要肌肉的抗阻力运动； 强度为60-80%1RM(1RM=肌肉全程收缩所对抗的最大阻力)； 每组练习10-15次，或者到自我感觉疲劳为止； 每周做2-3天，每次练习至少间隔一天，以便肌肉恢复；循序渐进每周增加5-10%强度或持续时间。 非药物治疗患者教育（专业康复指导）16热疗水疗超声波针灸按摩牵引经皮电刺激非药物治疗物理治疗为缓解疼痛进行的针灸辅助治疗既不推荐也不反对。 AAOS 200817手杖拐杖助行器非药物治疗行动支持18矫形支具矫形鞋非药物治疗改变力线19不良反应轻长期使用轻中度疼痛重度疼痛时可联合用药非甾体类（NSAIDs）非NSAIDs（辣椒碱）中药类乳胶剂膏剂贴剂喷雾剂药物治疗局部用药20药物治疗全身镇痛（用药途径）口服注射肛塞21药物治疗全身镇痛（用药原则）n用药前风险评估n长期应用安全性评估n最低有效剂量开始，避免过量、重复、叠加，可以交替用药n个体化 NSAIDs抗炎止痛效果肯定 15-20%出现胃肠道溃疡 70%在胃，2-4%出现出血、穿孔 70岁的女性、有心脏病，溃疡病史风险增加22药物治疗全身镇痛（用药方法）首选对乙酰氨基酚（不超过4000mg/天）NSAIDs 非选择性NSAIDs（加用胃粘膜保护剂） 选择性COX2抑制剂弱阿片类（曲马多）强阿片类（羟考酮，吗啡）美国： 25-50%的65岁以上老人受疼痛的困扰 约1/5的人每周需服止痛剂 其中，3/5的人持续服用镇痛剂6个月以上23粘弹性物质轻、中度OA注意抽吸关节液无菌原则药物治疗无效严重OA，无法耐受手术无菌性炎症，但非感染注意全身情况长期使用，加剧软骨损害每年34次药物治疗关节注射透明质酸钠糖皮质激素24氨基葡萄糖软骨素双醋瑞因鳄梨大豆未皂化物多西环素药物治疗软骨保护25保守治疗的目标减轻疼痛改善功能防止畸形好的关节, 好的生活26手术治疗方式关节镜截骨矫形关节置换部分置换全膝置换27膝骨性关节炎关节镜治疗的适应证游离体引起的交锁明确的引起关节疼痛的半月板损伤28截骨矫形（osteotomy）年轻患者单间室病变疼痛内翻膝外翻膝293031部分膝关节置换单间室病变内侧间室、外侧间室、髌股关节32AAOS 20123334髌股关节置换35全膝关节置换Total knee arthroplasty重度骨性关节炎膝关节疼痛活动功能障碍36女性，55岁双膝关节疼痛、活动受限7年余，右膝重体格检查：活动度 Rt：1080度 髌磨阳性，过伸过屈疼，内侧间隙压疼病例37X片38拟行右膝置换术术前计划39术前计划40术后41严重的屈曲内翻畸形，内侧平台非包容性骨缺损10mm病例4243自体结构性植骨，螺钉固定1ypo44R：0115L：01221ypo45Anytime, patients expectationsExperience： Thank you 46