第五章 卫生经济学评价 1卫生经济学评价(health economic evaluation) 应用一定的技术经济分析与评价方法，将相关卫生规划或卫生活动的投入和产出相联系进行比较评价。 2卫生经济学评价目的 1论证某卫生规划或卫生活动实施方 案的可行性 2比较改善同一健康问题的各个方案 3比较改善不同健康问题的各个方案 3卫生经济学评价应用领域预防保健领域 技术评估领域 评价并比较疾病的各种治疗方案， 选择最佳方案 药品研究领域，如药品经济学 评价并比较各项投资方案并作出决策 4卫生经济学评价步骤 明确待评价的方案明确评价目的 各个方案投入的测量 每个方案产出的测量 投入产出分析定量评价 确定方案得出结论 5卫生经济学评价应考虑的问题 1.卫生经济学评价不仅仅是技术问题2.卫生经济学评价有一定的分析角度3.卫生经济学评价受时间的影响 资金的时间价值 生命的时间价值4.敏感性分析6资金的时间价值 贴现 又称为折现，是把将来某一时点的资金金额换算为现在的等值金额的过程。现值 是指换算出的现在时点的等值金额。终值 是指资金现值经过一定的时间后所得到的资金新值。 7资金等值计算应考虑的因素 资金发生的时点； 资金发生的实际数额； 利率，利率是最为关键的因素。 8利率（贴现率） 是单位本金经过一个计息周期后的增值额，由银行根据国家的政治经济形势及经济运行规律确定。 利率可以用来表示单位货币的单位时间价值。例如，在年利率为5.22的情况下，表示100元资金1年的时间价值为5.22元，则今年的100元与明年的105.22元经济价值是相等的，即100(1+5.22)=105.22元。 同理，今年的100元与去年的95.04元经济价值一样，即100/(1+5.22)=95.04元。9 资金仅发生在一个时点。在年利率（折现率）为i的情况下，年后的的F元资金相当于现在的多少元资金，用表示。 也就是已知终值求现值。 现值10现值计算图11现值的计算公式为：公式中 的为整付现值系数其中：为年后的资金额（本利和） 为现在的资金额（本金） 为年利率(折现率) 为时间间隔12例: 假设某投资项目在未来4年的年末分别产生90元、100元、110元和80元确定的现金流，折现率为8%，求该投资项目现金流的现值。13假设某投资项目能在未来4年的年末分别产生90元、100元、110元、80元确定的现金流，折现率为8%，求该投资项目现金流的现值。假设某投资项目能在未来4年的年末分别产生90元、100元、110元、80元确定的现金流，折现率为8%，求该投资项目现金流的现值。假设某投资项目能在未来4年的年末分别产生90元、100元、110元、80元确定的现金流，折现率为8%，求该投资项目现金流的现值。假设某投资项目能在未来4年的年末分别产生90元、100元、110元、80元确定的现金流，折现率为8%，求该投资项目现金流的现值。年份现金流(元)19021003110480折现率8%现值315.1914例 某医院打算预留1000万元的资金用于5年后更新设备，银行年利率为6，现在该医院应该向银行存入多少资金?15 解： 5年后该医院可以从银行获得的资金是本金与利息的和，与现在应该存入银行的本金等值。在本题中F=1000万元，i为0.06，要计算P的值。根据上述公式 即该医院应该向银行存入747.2万元用于5年后设备更新。 16 资金仅发生在一个时点。终值计算指在利率为的情况下，现在的元资金相当于年后的多少元资金，用F表示。 也就是已知现值求终值。终值17终值计算图18终值的计算公式为 其中：为年后的资金额（相当于本利和） 为现在的资金额（相当于本金） 为年利率 为时间间隔19例: 假设将1000元存入银行，银行每年的存款利率为10%、存款期限为5年，分别计算单利计息和复利计息下第5年末的银行存款账户余额。20终值问题计算利率10%单利情况下复利情况下年份年初余额利息额年末余额年初余额 利息额年末余额0100010011001000100110011100100120011001101210212001001300121012113313130010014001331133.11464.14140010015001464.1146.411610.51515001610.5121 例： 某医院因为购买核磁共振(MRI)，向银行贷款1000万元，年利率为12，借期5年，问5年后该医院应该向银行偿还多少资金?22 解：5年后医院应该向银行偿还的资金是本金与利息的和，与现在从银行的贷款(即本金)等值。在本题中P=1000万元，i为0.12，要计算F的值。根据上述公式 F=P(1+i)n =1000(1+0.12)5=10001.762=1762万元 即5年后应该向银行偿还1762万元，与现在的1000万元贷款额等值。23投入的测量:成本 1成本（cost）指提供某项卫生服务时消耗的物化劳动和活劳动的总价值，通常用货币来表示。 2固定成本(fixed cost) 有些成本的总额，在一定服务量范围内，不受业务量变化的影响而保待不变称为固定成本。例如：房屋、设备的折旧费、职工固定工资、行政管理部门的办公费等都属于固定成本。 3变动成本(variable cost) 成本总额随卫生服务量的增减而增减，呈正比例变化，这些成本称为变动成本。例如：药品材料费、水电费等。24 4直接成本(direct cost) 指用于卫生服务所消耗的资源或所花的代价。一般把与伤病直接有关的预防、诊断、治疗、康复等所支出的费用(或人力、物力的消耗)作为卫生服务的直接成本。这些费用不管是由国家、地方政府支出的还是由集体或个人支付的，只要是与卫生服务有关的支出就是直接成本。 5间接成本(indirect cost) 指因伤病或死亡所引起的社会成本或代价。它包括休学、休工，因病或死亡所损失的工资、奖金或丧失劳动生产力所造成的产值的减少等。 25 6机会成本(opportunity cost) 是将同一卫生资源用于另一最佳替代方案的效益。由于卫生资源是有限的，当决定选择某一方案时，必须要放弃其他一些方案，被放弃方案中最好的一个方案的效益被看作是选择某一方案时所付出的代价。换句话说，做某一件事的机会成本就是以同样的资源做另一件事所能获得的好处。只要资源是有限的，决定做某件事就必然包涵着机会成本，只有被选择方案的效益不低于机会成本的方案才是可取的方案。26 7沉没成本(sunk cost) 已经投入的成本，与现在决策无关。 8.边际成本(marginal cost) 指在原卫生服务量的基础上再增加(或减少)一个单位的服务量所增加(或减少)的成本额。 根据边际成本与平均成本的关系，只要边际成本低于平均成本，增加卫生服务量或多或少将使平均成本继续降低；当边际成本等于平均成本时，所获得的经济效果最大，且每单位服务量的平均成本最低。27产出的测量 产出的测量主要使用效果、效益和效用三个概念来表示。 28 效果 广义的讲，效果是指相关卫生规划或卫生活动的方案实施后所取得的结果。 狭义的讲，效果是指好的有用的结果，也就是能够满足人群需要，给人们带来好处或满足感的结果。 在成本效果分析中，更多的注重因疾病防治所带来的各种卫生方面的直接结果指标的变化，如医疗工作中某种疾病的治愈率、好转率的提高，卫生防疫工作中某些传染病的发病率和死亡率的降低，人均期望寿命的提高等等。 29 效益 效益是将相关卫生规划或卫生活动方案实施所获得的有用结果以货币的形式表达。在成本效益分析中，更多地注重因卫生规划方案的实施所带来的社会经济效益。 如某TB防治项目治愈TB患者会减少就医费用，包括诊疗费，住院费，检查费，药品费等各种费用；减少由于就医所造成的额外费用，包括市内或远程交通费，额外营养费，外地住宿费等；由于许多病人原来患病时需要专人看护，治愈后病人本人和负责看护的家庭成员都可以重返工作岗位获得收入。所有这些减少的费用和增加的收入都TB防治项目实施所或得的效益。 30 效用 效用是指人们所获得的满足感。在成本效用分析中，更多地注重人的健康水平，即生命质量指标的变化，主要指标有质量调整生命年和失能调整生命年。 使用比较多的是通过生命年，质量调整生命年和伤残调整生命年，通过这些指标来反映生命的挽救，延长和生命质量的改善带给人们的效用。这些效用指标选择的假设前提是生命的挽救、延长和生命质量的改善是可以带给人们满足感的。 31.相关卫生规划或卫生活动方案的成本尽量低，同时取得的效果尽量好。.明确卫生规划或卫生活动方案的实施是否存在成本上限，也就是预算约束。.明确卫生规划或卫生活动方案的实施是否存在期望效果下限。 .成本采用的是货币形式，而效果采用的是健康指标、卫生问题改善指标或卫生服务利用指标等。 成本效果分析（Costeffectiveness Analysis, CEA）32例: 假设治疗某种疾病可以使用4种方案，各种方案所花费的成本及治愈的病人数不尽相同(见表102)。试对4种方案进行成本效果分析，选择一个最佳治疗方案。33方案成本（元）效果方案1100000治愈30例病人方案2150000治愈40例病人方案3100000治愈40例病人方案4120000治愈45例病人表102 不同治疗方案的成本与效果34解： 先排除方案1、2。 方案3治愈1例病人平均所需要的成本=100000/40=2500.0元 方案4治愈1例病人平均所需要的成本=120000/45=2666.7元 根据成本效果分析步骤，排除平均成本比较高的方案，方案4取得单位效果的平均成本高于方案3，因此排除方案4。 通过成本效果分析，该疾病的最佳治疗方案为方案3。35组别剂量时间价格费用（元）尼群地平治疗组2030mg/日365日0.07元/10mg51.1076.65巯甲丙脯酸治疗组50150mg/日365日0.21元/25mg149.65448.95表103 两种药物治疗费用的比较36表104 两种药物治疗效果比较治疗效果尼群地平治疗组巯甲丙脯酸治疗组两组比较差异显著性P值安全性安全安全血压下降平均值4.33/2.0kPa2.26/1.43kPaP0.01治疗有效率89.0%68.6%P0.005治疗疗效相对较好相对较差Pl，该方案可以接受，因此该医院可以购买一台核磁共振。可以看出，通过效益一成本比法所得出的结论与使用净现值法分析所得出的结论是一致的。 当BCR1时，效益现值和大于成本现值和，可以得出净现值大于0，因此在进行评价时，效益一成本比法与净现值法的结论是一致的。561.论证某一方案的可行性： 如果BCR1，表示方案总效益现值大于总成本现值，可以接受该方案； 如果BCR1，表示方案总效益现值小于总成本现值，不可以接受该方案。2比较多个实施方案： BCR最大的方案为最优方案。 效益成本比法评价原则： 57.以生命为效用指标时的评价原则 .对于某个具体的卫生规划或卫生活动的实施方案，如果该方案能够挽救人们的生命，该方案带给人们效用，是有意义的，可以接受； .比较各个不同卫生规划或卫生活动的实施方案，计算每个方案挽救一条生命所需要花费的平均成本，挽救一条生命所花费的平均成本最低的方案是最优方案。成本效用分析（Costutility Analysis, CUA） 58例： 某地有两个卫生规划方案，方案1是急救系统建设方案，每年花费15万元，可以使3000人得到及时抢救而免于死亡；方案2是扩大免疫规划方案，每年花费30万元，可以使1500名婴幼儿免死于脊髓灰质炎，麻疹等传染性疾病。试用成本效用分析的方法评价并选择这两个方案。(使用生命作为效用的指标)59解：根据题意 方案1：每挽救一条生命的平均成本 =150000/3000=50元方案2：每挽救一条生命的平均成本 =300000/1500=200元得出结论：方案1挽救一条生命的平均成本低于方案2的平均成本，应该优先选择方案1，进行急救系统的建设。 60 . 死亡是一个非常明确的概念，通过计算死亡率得出挽救的生命数非常容易。所以该方法操作