李国臣主任医师以肝脾论治肾性贫血的讨论分析随着人们生活水平的逐渐提高,高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症发病率逐年上升,加之饮食不健康、空气污染、熬夜、工作压力大等因素,慢性肾脏病(ChronicKidneyDisease,CKD)全球发病率居高不下。慢性肾脏病患者普遍存在贫血,随着病情的进展,贫血的患病率逐渐升高,其程度与肾功能减退程度呈正相关。美国国家健康和营养调查(nationalhealthandnutritionexaminationsurvey,NHANES)报告3.4%的慢性肾脏病1期患者存在贫血,而53.4%的慢性肾脏病5期患者存在贫血1。而中国慢性肾脏病患病率约占成年人群的10.8%(1.2亿人),其中50%以上患者合并贫血2。肾性贫血(RenalAnemia,RA)是指由各类肾脏疾病造成促红细胞生成素(EPO)的相对或者绝对不足导致的贫血,以及尿毒症患者血浆中的一些毒性物质通过干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血3。RA若不及时治疗或治疗不当会引起一系列生理异常,如组织氧供下降、心输出量增加、心室肥厚、心绞痛、充血性心力衰竭、认知能力和思维敏捷度下降、月经周期改变以及免疫应答障碍等,甚至可能加快慢性肾脏病患者肾功能恶化的速度,严重影响患者的生活质量和生存期,严重贫血需要输血治疗,输血可能会引起溶血、过敏、发热、心衰、高钾、各类传染病等不良反应,而且加重家庭经济负担。所以有效治疗肾性贫血是慢性肾脏病一体化治疗的重要组成部分。李国臣主任医师为河北省名中医,从事中医药临床工作30余年,坚持中医辨证论治,继承发展传统中医药临床经验,对肾性贫血的辨证施治积累了丰富的临床经验,疗效明显,充分体现了中医药优势,现择其精要论述如下。1、病因病机中医古代文献中并没有“肾性贫血”这个病名,根据肾性贫血的病情演变和症状特点,多数医家认为可将其归属于中医学的“虚劳”“血劳”“血虚”“肾劳”“水肿”“腰痛”“眩晕”等范畴4,5。本病多与先天禀赋不足、后天失养、饮食不节、劳倦内伤、外感邪气、情志失调、久病失于调理、房劳伤肾有关,日久耗伤精血,气血亏虚,发为此病。其病机较为复杂,基本病机可概括为脏腑亏损、气血阴阳虚衰。本病反复发作,迁延不愈,日久可涉及心肝脾肺肾五脏,早期当以脏腑亏虚为本,中后期兼以湿毒、瘀血内阻为标。李国臣主任医师认为虽然本病病位主要为肾脏,但肝脾两脏的作用机制也不容小觑。2、从肝脾两脏认识肾性贫血历代医家和文献有关血与脾肾关系的论述颇多,如素问生气通天论云:“骨髓坚固,气血皆从”,已经认识到肾在血液生成中的重要作用。类经所云“精足则血足”与明末学者方以智所著物理小识中“精是血之根”,都说明了血来源于精。张氏医通更明确指出“血之源头在于肾”,在病理上肾病迁延不愈,致肾精亏虚,精不能生髓,髓不能生血,精血髓俱虚,则发为血虚证。灵枢海论记载:“骨髓不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧”与肾性贫血的临床症状相合。又如灵枢决气所言:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血”,脾主运化,主中焦之气,为后天之本,气血生化之源,强调了脾在血液生成当中的重要地位。李国臣老师认为虽然肾性贫血与脾肾关系密切,但慢性肾脏病发展到后期,肾脏结构和功能受到严重损害,单纯补肾已不能达到治疗目的。李老师熟读经典,通过临床实践摸索,总结出从肝脾论治肾性贫血。2.1理论依据2.1.1肝脏与血液的关系景岳全书脏象别论对血与五脏间的关系描述曰:“血者水谷之精也,源源而来,而实生化于脾,总统于心,藏受于肝,宣布于肺,施泄于肾,而灌溉一身”,系统性阐述了五脏与血之间的关系,肝脏为藏血之脏。而素问六节藏象论中“肝者,罢极之本,魂之居也,其华在爪,其充在筋,以生血气”则强调了肝脏化生气血,其机理在于肝旺于春,春季为万物萌生之季,肝顺春季生发之性,生血气而滋五脏。脉诀汇辨称之:“肝属于木,旺于春,春乃少阳之气,万物之所资以发生者也”,也说明肝脏具有化生气血的功能。叶天士在本草经解中说:“肝者,敢也,生气生血之脏也。”此外中医言肝藏血包括摄血、贮藏血液与调节血量三个方面。唐代著名医家王冰对肝调节血量的描述如下:“肝藏血,心行之,人动则血运于诸经,人静则血归于肝脏,何者?肝主血海故也。”张氏医通诸血门又谓:“精不泄,归精于肝而化清血”,肾精化生肝血,肝血充足又可滋养肾精,肾精藏泄有度,则肝血化生有源,二者相互为用,相互培补,说明肝肾与血液的关系尤为密切。肝肾同源,精血同源,肝血充足,可充养肾精,从而达到补养肝肾以充精血之目的。又如李中梓在其医宗必读论乙癸同源、肝肾同治中指出:“东方之木,无虚不可补,补肾即所以补肝”“然木既无虚,又言补肝者,肝气不可犯,肝血自当养也;血不足者濡之,水之属也,壮水之源,木赖以荣”,强调肝肾同治,因其同处于下焦,在生理和病理上有着特殊联系。孙思邀在千金要方中指出:“肾劳病者,补肝气以益之。”说明可以通过补益肝脏治疗肾劳。清代唐容川在血证论吐血中指出:“肝为藏血之脏司主血海,冲、任、带三脉又为肝所属,故补血者,总以补肝为要。”中药中的补血药如山萸肉、白芍、当归、熟地黄、何首乌、阿胶等也多以归肝经,反证了肝脏确有生血功能。杨芳艳等6遵经义并结合后世医家观点,探析肝生血的作用机制主要为肝应春促气血生化、肝藏血以化生血气、肝助他脏以生血。2.1.2脾胃与血液的关系中医言脾与血之间的关系,包括脾主生血与脾主统血两方面,历代医家对其多有描述,如景岳全书血证言:“血源源而来,生化于脾。”景岳全书传忠录脏象别论曰:“血者水谷之精也。”灵枢决气言:“中焦受气取汁,变化而赤是谓血。”血证论言:“脾津乃气分之阴津,源于中焦,注于脉中,以化为血”。这些均说明脾运化水谷而生血。结合现代医学可理解为脾运水谷精微(如蛋白质)作为原材料至肝脏、骨髓等合成凝血因子及血小板,后者亦为血成分循行于血管中发挥凝血功能。至于“脾主统血”,济阴纲目调经门中云:“血生于脾,故云脾统血。”名医汇粹言:“脾统诸经之血。”沈注金匮要略卷十六言:“人五脏六腑之血,全赖脾气统摄。”说明脾气健旺而血统有力。而李东垣在脾胃论中指出:“饮食不节,劳役所伤,致脾胃虚弱,乃血所生病也。”则说明脾胃与血的病理联系,即脾胃虚弱可以导致血虚病。脾胃为后天之本,为气血生化之源,肝血有赖于脾气的资生,而肝血充足,肝气疏泄功能正常,又能促进脾之运化。脾的正常运化,生血及统血功能均需要肝的疏泄调节才能完成,故肝脾与血液的生成、运行关系密切。2.2验案举隅杨某,男,30岁,主因发现血肌酐升高5年就诊,曾于北京协和医院行肾穿刺检查,提示:硬化性肾炎,恶性高血压肾损害,治疗以控制血压为主。近期化验肾功能:肌酐530mol/L,尿素氮18.3mmol/L,尿酸525mol/L,血常规:血红蛋白88g/L,红细胞2.581012/L,血钾4.5mmol/L,泌尿系统彩超示:双肾弥漫性病变,多囊肾。现症见:全身疲乏,气短懒言,下肢酸软无力,头晕心悸,面色淡白无华,唇甲色淡,食少纳呆,时有恶心欲吐,便时腹痛,便后痛减,伴肠鸣,大便日行23次,不成形,口唇淡白;情志抑郁,失眠,舌质淡有齿痕,苔薄白,脉弦细无力。西医诊断:慢性肾脏病5期肾性贫血,给予重组人促红素3000IU/次,3次/周,皮下注射。中医诊断:虚劳。李老师据其舌脉辨证为血虚肝旺兼脾虚,治疗予以柔肝养血健脾。处方:生白芍30g,川芎15g,生黄芪40g,当归15g,党参15g,炙甘草15g,醋柴胡10g,防风15g,陈皮10g,炒白术15g,制何首乌30g。7剂,日1剂,水煎服,200ml/次,早晚各1次。患者服用7剂后,疲乏气短明显减轻,进食较前增加,大便日行12次,软便,余症同前,舌苔薄白腻,质淡,脉细无力,原方加炒薏苡仁30g,炒山药15g,再服20剂,诸症明显减轻,唇甲颜色较前红润,原方加减服用2个月,症状基本消失,复查肾功能:肌酐505mol/L,尿素氮13.9mmol/L,尿酸501mol/L,血常规:血红蛋白103g/L,红细胞3.051012/L,血钾5.1mmol/L。上方加减继服,随访3个月,肾功能基本稳定,血红蛋白维持在100110g/L,重组人促红素3000IU/次,隔5d一次皮下注射,亦无气短乏力等症状。按:本案患者属慢性肾脏病后期,并发症肾性贫血突出,根据其主要临床症状,可以诊断为“虚劳”,虚劳辨证应首辨气血阴阳,再辨脏腑,患者疲劳乏力、头晕心悸、唇甲、面色淡白,病在气血,食少纳呆,便溏,情志抑郁,失眠,病位在肝脾,故治疗予补气养血、柔肝健脾,方中重用生白芍养血柔肝为君;当归补血和血;生黄芪、党参、炒白术、炙甘草补气健脾,甘温补中为臣;川芎辛散温通,上行头目,下行血海,中开郁结,旁通络脉,畅达血脉;陈皮调理气机,理气和胃,以助升降之复,使清浊之气各行其道;川芎行血,陈皮行气,使诸药补而不滞;防风专入肝脾,舒脾升阳,助党参、白术以健脾止泻,兼散肝郁,合白芍使其敛而勿过,疏泄复常,兼为佐使;正如汪昂医方集解中云:“防风辛能散肝,香能舒脾,风能胜湿,为理脾引经要药。”炒白术、白芍、陈皮、防风合用取痛泻要方之意,柔肝健脾,升阳止泻,寓升于补,寓疏于敛。何首乌炙用甘涩微温,入肝肾经,补肝肾,益精血,本草纲目记录:“此物气温味苦涩,苦补肾,温补肝养血益肝,固精益肾功在地黄、天门冬诸药之上。”在组方中,李老师遵循“有形之血不能速生,无形之气须当急固,气能生血,阳气旺血自生”之原则,故善重用生黄芪补脾肺之气,脾为气血生化之源,脾气得充则气血生化无穷;肺为一身气之所主,肺气旺可充资他脏血而得生。复诊时患者疲乏气短明显减轻,舌苔由薄白转为薄白腻,说明脾虚日久不能运化水湿,故加炒薏苡仁健脾化湿。炒山药甘平,既能补气,又可养阴,诸不足之虚劳皆可补之。方药整体比较平和,无大温大补之药,久服方可见效。3、小结目前对于肾性贫血的研究逐渐深入,新药不断应用于临床,我们应该充分发挥中医药的优势。本病反复发作,迁延不愈,日久可涉及心肝脾肺肾五脏,因肾为先天之本,脾胃为后天之本,故多数医家重视从健脾补肾、补气血入手治疗本病,并取得了一定的临床疗效。李国臣主任从脾为气血生化之源,主统血,肝主藏血,主疏泄,调节血量,且肝肾同源、精血同源的理论出发,并联系临床,总结出从肝脾治疗肾性贫血能有效改善临床症状,提高患者生活质量。其具体作用机制的研究还有待进一步深入、广泛的开展。其远期临床疗效还需要继续观察,今后的研究我们将会更深入、细化、系统,为临床治疗肾性贫血提供新思路和方法。参考文献：3中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组.肾性贫血诊断与治疗中国专家共识(2014修订版)J.中华肾脏病杂志,2014,30(9):712-716.4戴晓霞,王敏,孟庆香,等.补肾生血汤治疗肾性贫血的临床研究J.中医药学报,2010,38(2):76-78.5卢祖礼,杨化冰.浅析肾性贫血的基本病机J.湖北中医杂志,2012,34(10):28-29.6杨芳艳,陈钢,柏琳娜,等.黄帝内经“肝生血”机制探析J.中华中医药杂志,2017,32(10):4467-4469.张卿,李国臣.李国臣主任医师从肝脾论治肾性贫血J.光明中医,2020,35(13):1989-1991.