病例讨论病例讨论教学要求教学要求n n熟悉异位妊娠的定义和分类。熟悉异位妊娠的定义和分类。 n n了解输卵管妊娠的高危因素。了解输卵管妊娠的高危因素。 n n掌握输卵管妊娠早期诊断的方法及急症掌握输卵管妊娠早期诊断的方法及急症处理。处理。 n n熟悉不同类型异位妊娠的处理原则，异熟悉不同类型异位妊娠的处理原则，异位妊娠药物治疗的适应证及方法。位妊娠药物治疗的适应证及方法。 教学内容教学内容n n了解异位妊娠的定义、分类及高危因素。了解异位妊娠的定义、分类及高危因素。 n n掌握异位妊娠病因、病理及转归。掌握异位妊娠病因、病理及转归。 n n重点掌握输卵管妊娠早期诊断方法重点掌握输卵管妊娠早期诊断方法: :血及尿血及尿HCGHCG测定，超声显像及腹腔镜检查。掌握输测定，超声显像及腹腔镜检查。掌握输卵管妊娠破裂型的诊断，后穹窿穿刺的价值卵管妊娠破裂型的诊断，后穹窿穿刺的价值及操作注意点；诊断性刮宫的意义及价值。及操作注意点；诊断性刮宫的意义及价值。 n n了解输卵管妊娠与流产、黄体破裂、盆腔炎了解输卵管妊娠与流产、黄体破裂、盆腔炎的鉴别诊断。的鉴别诊断。 n n重点介绍输卵管妊娠的治疗原则及方法。重点介绍输卵管妊娠的治疗原则及方法。 异位妊娠异位妊娠n n习称宫外孕，是一种伴有腹腔急性出血习称宫外孕，是一种伴有腹腔急性出血的妇科急腹症，严重者可引起休克，危的妇科急腹症，严重者可引起休克，危及生命。宫外孕未破裂前，一般没有明及生命。宫外孕未破裂前，一般没有明显症状。倘若妇女有闭经和早孕反应，显症状。倘若妇女有闭经和早孕反应，且伴有下腹部疼痛和阴道不规则流血，且伴有下腹部疼痛和阴道不规则流血，医生和病人都要有高度的警惕性，想到医生和病人都要有高度的警惕性，想到有宫外孕的可能，及时进行细致的检查有宫外孕的可能，及时进行细致的检查，诊断和处理及时，可以避免和减少宫，诊断和处理及时，可以避免和减少宫外孕的危险性。外孕的危险性。 【什么是什么是异位妊娠异位妊娠】n n正常情况下，受精卵会由输卵管迁移到子宫正常情况下，受精卵会由输卵管迁移到子宫腔，然后安家落户，慢慢发育成胎儿。但是腔，然后安家落户，慢慢发育成胎儿。但是，由于种种原因，受精卵在迁移的过程中出，由于种种原因，受精卵在迁移的过程中出了岔子，没有到达子宫，而是在别的地方停了岔子，没有到达子宫，而是在别的地方停留下来，这就成了宫外孕，医学术语叫异位留下来，这就成了宫外孕，医学术语叫异位妊娠。妊娠。 n n输卵管妊娠占异位妊娠输卵管妊娠占异位妊娠95%95%左右，壶腹部妊左右，壶腹部妊娠多见，其次是峡部、伞部，间质部妊娠少娠多见，其次是峡部、伞部，间质部妊娠少见见宫外孕的症状和体征宫外孕的症状和体征 n n停经停经多有停经史，有时停经后可出现少多有停经史，有时停经后可出现少量不规则阴道流血。量不规则阴道流血。n n阴道流血阴道流血胚胎死亡后常有出血，一般不超胚胎死亡后常有出血，一般不超过月经量，少数患者类似月经量过月经量，少数患者类似月经量n n晕厥或休克晕厥或休克宫外孕的破裂或流产多出现下宫外孕的破裂或流产多出现下腹部剧烈疼痛。由于宫外孕破裂可引起急性腹部剧烈疼痛。由于宫外孕破裂可引起急性大出血，导致病人的血压下降，出现晕厥或大出血，导致病人的血压下降，出现晕厥或休克状态。休克状态。n n腹部包块腹部包块输卵管流产或者破裂形成血肿时输卵管流产或者破裂形成血肿时间较久者，与周围组织粘连包裹形成包块间较久者，与周围组织粘连包裹形成包块 宫外孕越来越多有四大原因宫外孕越来越多有四大原因n n 很多人以为做过人工流产手术的女性很多人以为做过人工流产手术的女性才有发生宫外孕的可能，其实不然，目才有发生宫外孕的可能，其实不然，目前宫外孕患者中，很多都是第一次怀孕前宫外孕患者中，很多都是第一次怀孕。宫外孕与感染关系大。医学研究表明。宫外孕与感染关系大。医学研究表明，凡是能造成输卵管形态结构改变或影，凡是能造成输卵管形态结构改变或影响其蠕动功能的因素都会导致宫外孕发响其蠕动功能的因素都会导致宫外孕发生。生。 宫外孕越来越多有四大原因：宫外孕越来越多有四大原因：n n首先，宫外孕高发与生殖道感染高发的关首先，宫外孕高发与生殖道感染高发的关系最为密切。妇科炎症，如阴道炎、宫颈炎系最为密切。妇科炎症，如阴道炎、宫颈炎都可能上行感染到输卵管，造成输卵管炎症都可能上行感染到输卵管，造成输卵管炎症。人流术后，人体自身的防御机制受到影响。人流术后，人体自身的防御机制受到影响，输卵管易受细菌感染，导致输卵管周围组，输卵管易受细菌感染，导致输卵管周围组织炎。反复做人流者，怀孕次数越多，发生织炎。反复做人流者，怀孕次数越多，发生异位妊娠的可能性越大。有研究显示，盆腔异位妊娠的可能性越大。有研究显示，盆腔炎也可使异位妊娠的危险增加炎也可使异位妊娠的危险增加2.72.7倍。倍。宫外孕越来越多有四大原因宫外孕越来越多有四大原因n n其次，有过腹部外科手术的女性，宫外其次，有过腹部外科手术的女性，宫外孕的风险也会增加。现在剖腹产率呈上孕的风险也会增加。现在剖腹产率呈上升趋势，发生在子宫瘢痕处的异位妊娠升趋势，发生在子宫瘢痕处的异位妊娠也在增加。并且，阑尾炎穿孔也是宫外也在增加。并且，阑尾炎穿孔也是宫外孕发生的高危因素，阑尾切除术会使宫孕发生的高危因素，阑尾切除术会使宫外孕的危险增加外孕的危险增加1.81.8倍。倍。宫外孕越来越多有四大原因宫外孕越来越多有四大原因n n第三，避孕方法选择不当也会导致宫外第三，避孕方法选择不当也会导致宫外孕。紧急避孕药可能会影响雌、孕激素孕。紧急避孕药可能会影响雌、孕激素的水平，继而影响输卵管壁的蠕动、纤的水平，继而影响输卵管壁的蠕动、纤毛活动以及上皮细胞的分泌。如果激素毛活动以及上皮细胞的分泌。如果激素失调，将会影响受精卵的运送而发生输失调，将会影响受精卵的运送而发生输卵管妊娠。有些女性缺乏自我保护意识卵管妊娠。有些女性缺乏自我保护意识，且没有长效避孕措施，滥用紧急避孕，且没有长效避孕措施，滥用紧急避孕药，就会增加宫外孕的危险。药，就会增加宫外孕的危险。宫外孕越来越多有四大原因宫外孕越来越多有四大原因n n 第四，大量吸烟、喝酒也会增加宫外第四，大量吸烟、喝酒也会增加宫外孕几率。研究表明，尼古丁和酒精可影孕几率。研究表明，尼古丁和酒精可影响输卵管纤毛的摆动，诱发宫外孕。据响输卵管纤毛的摆动，诱发宫外孕。据统计，吸烟者比非吸烟者的发病率高统计，吸烟者比非吸烟者的发病率高1.51.54 4倍。倍。导致宫外孕的原因导致宫外孕的原因 n n通常约通常约5050位妊娠者中，就会出现一位是位妊娠者中，就会出现一位是宫外孕。近年来，国内外报道，宫外孕宫外孕。近年来，国内外报道，宫外孕的发生几率增加了的发生几率增加了4 46 6倍。专家认为，倍。专家认为，这与妇女不节制地做人工流产有关。因这与妇女不节制地做人工流产有关。因为，人工流产可导致子宫内膜创伤，胚为，人工流产可导致子宫内膜创伤，胚胎不易在宫内着床。此外，不洁的性生胎不易在宫内着床。此外，不洁的性生活也是导致宫外孕的原因之一。活也是导致宫外孕的原因之一。诊断诊断n n血血HCGHCG测定或者尿测定或者尿HCGHCGn n超声诊断超声诊断阴道阴道B B超较腹部超较腹部B B超准确性超准确性高高n n阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺 n n腹腔镜检查腹腔镜检查n n诊断性刮宫诊断性刮宫子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查鉴别诊断鉴别诊断n n流产流产n n急性输卵管炎急性输卵管炎n n急性阑尾炎急性阑尾炎n n黄体破裂黄体破裂n n卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转 误把宫外孕当阑尾炎误把宫外孕当阑尾炎n n3434岁的谢女士上节育环也已经有多年，孩子已经岁的谢女士上节育环也已经有多年，孩子已经8 8岁岁了，她以为自己和怀孕已经没有干系了。但是上周她了，她以为自己和怀孕已经没有干系了。但是上周她却因为宫外孕险些把命给送了。专家表示，上环的女却因为宫外孕险些把命给送了。专家表示，上环的女性如果出现剧烈的下腹疼痛要提高警惕，要立刻到医性如果出现剧烈的下腹疼痛要提高警惕，要立刻到医院排除宫外孕的可能性。上周，谢女士突然感到腹痛院排除宫外孕的可能性。上周，谢女士突然感到腹痛，开始以为是阑尾炎发作了，但到医院诊断排除了阑，开始以为是阑尾炎发作了，但到医院诊断排除了阑尾炎，谢女士回家休息了会以为没什么事，但到了晚尾炎，谢女士回家休息了会以为没什么事，但到了晚上，腹痛急剧发作。并且伴有阴道不规则出血，南京上，腹痛急剧发作。并且伴有阴道不规则出血，南京市妇幼保健院急诊诊断为宫外孕并及时进行了手术。市妇幼保健院急诊诊断为宫外孕并及时进行了手术。n nB B超、超、HCGHCG不支持不支持黄体破裂误诊为黄体破裂误诊为宫外孕宫外孕n n患者，患者，3232岁。因突然下腹部疼痛，晕岁。因突然下腹部疼痛，晕倒倒3 3小时，以宫外孕失血性休克急诊入小时，以宫外孕失血性休克急诊入院。症状与体征和宫外孕相似。后穹窿院。症状与体征和宫外孕相似。后穹窿穿束抽出穿束抽出3ml3ml不凝血液。备血后急诊手不凝血液。备血后急诊手术治疗。术中见右侧卵巢有一破口出血术治疗。术中见右侧卵巢有一破口出血，即修补止血。病理诊断为卵巢黄体破，即修补止血。病理诊断为卵巢黄体破裂。裂。n nB B超易混淆，超易混淆，HCGHCG不支持不支持 误诊分析误诊分析 n n卵巢黄体破裂较多见，易被临床经验少的卵巢黄体破裂较多见，易被临床经验少的年轻医师忽视，不仔细询问病史特别是年轻医师忽视，不仔细询问病史特别是月经月经情况，是误诊的一个原因。黄体破裂与宫外情况，是误诊的一个原因。黄体破裂与宫外孕，两病的病史、症状、体征基本相似，在孕，两病的病史、症状、体征基本相似，在临床上易误诊。末次月经记不清或不准，给临床上易误诊。末次月经记不清或不准，给确切诊断造成困难。黄体破裂多发生在月经确切诊断造成困难。黄体破裂多发生在月经前期，没有停经史，多有诱因如性交、增加前期，没有停经史，多有诱因如性交、增加腹压等而引走腹痛，但没有阴道出血。腹压等而引走腹痛，但没有阴道出血。不要认为上环了就可以一劳永不要认为上环了就可以一劳永逸了逸了n n宫内节育环是一种避孕效果好、安全、使用简便、经宫内节育环是一种避孕效果好、安全、使用简便、经济的长效避孕工具。目前我国使用节育环的妇女达济的长效避孕工具。目前我国使用节育环的妇女达50005000多万人，占所有采取避孕措施妇女的多万人，占所有采取避孕措施妇女的40%40%左右左右。节育环之所以被广大育龄妇女选择，是由于它具有。节育环之所以被广大育龄妇女选择，是由于它具有避孕时间长、放置简便、痛苦小，放置后避孕的效果避孕时间长、放置简便、痛苦小，放置后避孕的效果好，不影响内分泌功能，不影响生育能力等优点。但好，不影响内分泌功能，不影响生育能力等优点。但是，光在体内安置节育环是不够的，南京市妇幼保健是，光在体内安置节育环是不够的，南京市妇幼保健院每年收到带环妇女发生宫外孕的约有院每年收到带环妇女发生宫外孕的约有8080到到9090人。人。每次病人送来时情况都比较紧急，很多也都没往每次病人送来时情况都比较紧急，很多也都没往“ “宫宫外孕外孕” ”上想，以为是阑尾炎或肠胃炎。上想，以为是阑尾炎或肠胃炎。n n查查HCGHCG可以鉴别可以鉴别不要认为上环了就可以一劳永不要认为上环了就可以一劳永逸了逸了n n妇科专家提醒：放置节育环的妇女，如妇科专家提醒：放置节育环的妇女，如果月经异常且有阴道不规则出血，并伴果月经异常且有阴道不规则出血，并伴有轻或重度下腹痛者，则应警惕是否有有轻或重度下腹痛者，则应警惕是否有宫外孕的可能，要到医院及时诊治，否宫外孕的可能，要到医院及时诊治，否则到了大出血、休克时才诊断出宫外孕则到了大出血、休克时才诊断出宫外孕，这样对妇女的健康影响就太大了。，这样对妇女的健康影响就太大了。宫外孕病例一：为宫外孕病例一：为“ “珍贵儿珍贵儿” ”坚持坚持保胎保胎n n一个高龄产妇好不容易怀上孩子，可是