同济大学附属同济医院 高晓龙20130508眼部疾病影像学诊断 2013年规培五官影像小讲课系列之一本节教学目的与要求l 掌握眼部的影像学检查技术及其应用范围l 掌握眼部的正常影像学表现l 熟悉眼部疾病的基本影像学表现l 了解眼部常见病的影像学表现2提纲l 1.与影像相关的眼部解剖l 2.眼眶CT和MRI解剖l 3.眼部病变的分类l 4.眼部病变影像学分析思路及诊断原则l 5.眼部疾病影像学诊断3第一节 与影像相关的眼部解剖l 眼眶（orbit）组成u额骨、颧骨、上颌骨、腭骨u泪骨、筛骨、蝶骨u四壁(上壁，下壁，内壁，外壁）u两个裂（眶上裂，眶下裂）u视神经管形态u四棱锥形4第一节 与影像相关的眼部解剖l 眶壁（orbit wall）上壁（？）下壁（？）内壁（？）外壁（？）l 眶上裂组成内容物作用5第一节 与影像相关的眼部解剖l 眶壁（orbit wall）上壁（即眶顶，额骨水平板，蝶骨小翼）下壁（上颌骨眶面，颧骨眶突，腭骨眶突）内壁（上颌骨额突，泪骨，筛骨纸板，蝶骨小翼）外壁（颧骨眶突，蝶骨大翼）l 眶上裂组成（上缘为蝶骨小翼，下缘蝶骨大翼）内容物（三叉N眼支，动眼N，滑车N、展N、眼上静脉）作用（沟通眼眶和颅腔）6第一节 与影像相关的眼部解剖l 眶下裂组成内容物作用l 视神经管组成内容作用7第一节 与影像相关的眼部解剖l 眶下裂组成（外侧蝶骨大翼，内侧上颌骨眶突）内容物（三叉神经上颌支及眼下静脉分支）作用（沟通眼眶、翼腭窝、颞下窝）l 视神经管组成（蝶骨小翼及蝶骨体围成的骨性管道）内容（视神经，眼动脉）作用（沟通眼眶和颅腔）8第一节 与影像相关的眼部解剖l 眼外肌（extraocular muscle）组成（直肌，斜肌，上睑提肌）l 眶内神经（视神经除外）动眼神经（支配内直肌，上直肌，下直肌，下斜肌，上睑提肌）滑车神经（支配上斜肌）展神经（支配外直肌）三叉神经眼支（接受来源于眼眶和眼睑的感觉）三叉神经上颌支（通过圆孔入翼腭窝，经眶下裂入眶再经眶下沟，眶下管出眶下孔，发出小分支分布于下睑，鼻外和上唇的皮肤）9第一节 与影像相关的眼部解剖l 视神经（optic nerve）组成（视网膜神经节细胞轴突）内容物（髓鞘，各种神经纤维之间有各种神经胶质）l 视神经鞘(optic nerve sheath)组成（硬脑膜，蛛网膜，软脑膜）10第一节 与影像相关的眼部解剖l 眶内血管组成（眼动脉，眼静脉）l 泪器泪腺（被上睑提肌的whitnall韧带分为上方较大的眶叶和下方较小的睑叶）泪道（包括泪囊窝和骨性鼻泪管，眼眶前内下方）l 眶脂体11第一节 与影像相关的眼部解剖l 眼球壁分层外层（角膜，巩膜）中层（脉络膜，睫状体，虹膜）内层（视网膜）l 眼球内容物前房（虹膜之前，内为房水）后房（虹膜和晶状体之间）晶状体（虹膜和玻璃体之间）玻璃体（无色透明胶质体）12第二节 眼部影像学检查方法l 普通X线片眼眶正位（显示眼球及眶内不透X线异物等）眼眶侧位片（和正位片结合观察眶内不透X线异物）眼球异物定位（巴尔金扣圈法，缝圈法）泪囊泪道造影（摄眼眶正侧位显示泪囊形态，大小，泪道是否阻塞，及阻塞的程度和部位）l CT 骨质和钙化显示比较好l MRI软组织对比较好13第三节 眼部CT和MRI正常影像解剖l 检查141.眼球 2.晶体 3.视神经 4.内直肌 5.外直肌 6.泪腺 7.视神经管8.眶外壁 9.眶内壁 10.眶上裂 11.下直肌 12.眼上静脉 13.上斜肌 14.眶下裂第三节 眼部CT和MRI正常影像解剖l 检查15第三节 眼部CT和MRI正常影像解剖l 检查16第三节 眼部CT和MRI正常影像解剖l 检查17第三节 眼部CT和MRI正常影像解剖l 检查18第三节 眼部CT和MRI正常影像解剖l 检查19L下直肌20l 检查RLT2WIT1WI晶状体玻璃体外直肌内直肌眼环第三节 眼部CT和MRI正常影像解剖21RLT2WIT1WI泪腺视神经第三节 眼部CT和MRI正常影像解剖22T2WIT1WIRL上直肌第三节 眼部CT和MRI正常影像解剖23T2WI上直肌视神经下直肌上斜肌外直肌内直肌第四节 眼部病变的分类l 先天性或发育性疾病l 血管性和淋巴管性疾病l 炎性、淋巴管增生性和代谢性疾病l 感染性疾病l 肿瘤l 其他24第五节 眼部病变影像学分析思路及诊断原则l 检查方法是否规范、适合CT？MR？平扫？增强？脂肪抑制？l 病变的定位、范围及伴发改变定位定量定性25第五节 眼部病变影像学分析思路及诊断原则26部位密度（信号）周围情况形态大小数量27肿块大小与形态异常密度异常位置异常眶壁骨质异常眼眶通道异常邻近解剖结构改变第六节 眼部病变影像学诊断28l 先天性或发育性疾病l 血管性和淋巴管性疾病l 炎性、淋巴管增生性和代谢性疾病l 感染性疾病l 肿瘤l 其他第六节 眼部病变影像学诊断29l 先天性或发育性疾病coloboma缺损，小眼球永存原始玻璃体增殖症Coats病（渗出性视网膜炎）皮样囊肿和表皮样囊肿神经纤维瘤病型骨纤维异常增殖症第六节 眼部病变影像学诊断30l 血管性和淋巴管性疾病毛细血管瘤海绵状血管瘤淋巴管瘤静脉曲张血管内皮瘤血管外皮瘤颈动脉海绵窦瘘第六节 眼部病变影像学诊断31l 炎性、淋巴管增生性和代谢性疾病非特异性炎性假瘤淋巴增生性疾病（淋巴细胞增生、淋巴瘤）结节病视神经炎甲状腺相关性眼病（Graves眼病）第六节 眼部病变影像学诊断32l 感染性疾病蜂窝织炎和骨膜下脓肿眼内炎第六节 眼部病变影像学诊断33l 肿瘤视网膜母细胞瘤葡萄膜黑色素瘤视路胶质瘤视神经鞘脑膜瘤泪腺良性、恶性上皮性肿瘤神经鞘瘤和神经纤维瘤横纹肌肉瘤转移瘤骨瘤第六节 眼部病变影像学诊断34l 其他外伤（骨折、出血、眼球破裂、异物）视网膜脱离眼球痨第七节 眼部病变影像学诊断35l具体病例分析CASE 1l 病史46岁男性，左眼胀2年余左眼球眼位向下斜约10-15眼球突出约14-21mm3637383940？41结果l 手术记录沿左眉弓下缘切开皮肤，钝性分离皮下组织至肿物包膜，钝性分离肿物，见肿物包膜欠完整，将肿物取出l 病理（左眼眶）富于细胞型神经泡沫细胞瘤免疫组化染色uVimentin（+），CD99（+）、S-100（），HMB45、Actin、Bcl-2、CD34和CK均（）42讨论l 神经泡沫细胞瘤，也称为真皮神经鞘粘液瘤l 该病多发于儿童和青年l 常见于头颈、肩、手和足等部位，以口腔多见l 主要位于真皮和皮下l 偶尔累及黏膜l 发生于深部软组织者极少见43讨论l 根据细胞成分、黏蛋白的含量和生长形式临床上将神经鞘黏液瘤分为3型：黏液型：大量的黏液样物质明显包绕细胞型：结节不明显或呈浸润性生长混合型：细胞成分多样，细胞间黏液含量少l 鉴别诊断海绵状血管瘤异位于眶内的脑膜瘤泪腺混合瘤神经鞘瘤44CASE 2l 病史突眼454647？48结果l Graves眼病49讨论l 影像特点眼外肌增粗以肌腹增粗为主肌腱不增粗l 发病率下直肌内直肌上直肌（顺时针）50讨论l 注意甲状腺功能异常眼征Graves眶病甲状腺功能正常眼征眼型Graves病51讨论l 鉴别诊断炎性假瘤动静脉瘘5253CASE 3l 病史46岁搏动性突眼、血管杂音球结膜水肿和充血、眼球运动障碍视力减退5455？56结果l 颈动脉海绵窦瘘l Carotid-cavernous fistula，CCF57讨论l 指海绵窦段的颈内动脉本身或其在海绵窦内的分支破裂，与海绵窦之间形成异常动静脉沟通l 多由外伤引起l 临床表现搏动性突眼、血管杂音球结膜水肿和充血、眼球运动障碍视力减退，眼外肌麻痹l 患侧眼上静脉增粗l 患侧海绵窦扩大l DSA是金标准58讨论l 影像表现CTu眼上静脉增粗（有时眼下静脉可同时增粗）u海绵窦增大，眼外肌增粗，眼睑肿胀MRIu增粗眼上静脉流空信号和扩大海绵窦u可观察海绵窦血液其他引流途径，如岩上窦、岩下窦、蝶顶窦或颅底导静脉显影扩张5960CASE 4l 病史45岁慢性进展性眼球突出6162？63结果l 视神经鞘瘤l Neurilemoma，schwannoma64讨论l 影像特点推压视神经X线u眶腔密度增高，眶上裂扩大CTu球后肿块，可位于肌锥内、外间隙u密度稍低，呈中度强化MRIu呈不均匀长T1、长T2信号u明显不均匀强化65讨论l 鉴别诊断视神经脑膜瘤视神经胶质瘤66视神经受压移位视神经脑膜瘤67视神经脑膜瘤轨道征视神经胶质瘤68视神经条形增粗，边界光整，密度均匀，视神经管扩大，轻度均匀强化T1WI上呈等或稍低信号，T2WI呈明显高信号，明显强化的肿块向颅内延伸双侧视神经胶质瘤69视神经胶质瘤与视神经脑膜瘤的鉴别要点70胶质瘤胶质瘤脑膜瘤脑膜瘤好发年龄好发年龄儿童儿童成人成人“双轨双轨” ” /“/“靶靶”征征无无有有侵犯部位侵犯部位视神经、视交叉视神经、视交叉邻近脑膜邻近脑膜蔓延途径蔓延途径沿视觉通路蔓延沿视觉通路蔓延沿脑膜蔓延沿脑膜蔓延钙化钙化无无有有邻近骨质改变邻近骨质改变视神经管扩大视神经管扩大骨质增生骨质增生71CASE 5l 病史18岁无痛性进行性眼球突出和移位7273？74结果l 皮样囊肿（dermoid cyst）75讨论l 影像特点CT低密度或混杂密度MRI呈短T1信（不含脂质部分则为长T1信号，长T2信号）内可见脂质密度（或信号）可使临近眶骨骨质局限性缺损可见肿瘤壁强化76讨论l 皮样囊肿（dermoid cyst）l 表皮样囊肿（epidermoid cyst）77左眶表皮样囊肿讨论l 皮样囊肿属鳞状上皮构成的囊肿有完整的皮肤及其附属器结构囊腔内有上皮、毛发及皮脂腺等分泌物l 表皮样囊肿也属鳞状上皮构成囊肿仅含有表皮,囊腔内为角蛋白具有穿缝生长MRI特征性DWI呈高信号78？79结果l 眶骨膜外血肿8081CASE 6l 病史眼球突出月余82A组83B组84C组85D组86？87结果l 炎性假瘤88讨论l 概述眼眶非特异性炎症，较常见占突眼性病变50%左右病变发生眼眶任何部位和侵犯任何组织局限于某部位或区域，可多部位或弥漫性侵犯l 病理早期水肿、渗出和少量炎细胞浸润、淋巴细胞和浆细胞为显著，包括淋巴滤泡增生后期病变部位纤维组织增生和毛细血管新生肉芽肿样病变89讨论l 根据病变部位和病理改变分为弥漫炎症型、泪腺炎型血管炎型、肌炎型、脂肪坏死型肉芽肿型、纤维硬化型l 发病年龄与病变类型有关泪腺炎型多见成人肉芽肿型多见于青少年90讨论l 多数单侧发病，少数双侧同时或先后发病l 临床表现突然发病，具有炎症现象早期眼部不适、疼痛、红肿、羞明出现突眼、复视、视力下降、眼球运动障碍眶下缘或内缘触及质硬、边界不清肿块91讨论l 影像特点（X线）X线平片常无异常发现严重病例可有眼眶内密度增高及眼球前突92讨论l 影像特点（CT）眼环增厚，眼球后形态不规则中等密度肿块包绕眼球眼外肌增粗，多见于附着点处，肌边缘不光滑视神经增粗，视神经与眼球连续处呈三角形眶内弥漫性密度增高泪腺肿大，形态不规则眼球前突，眶壁骨质破坏少见CT增强见病变呈不均匀轻度强化9394讨论l 影像特点（MRI）平扫T1WI呈低、中等均匀或不均匀信号强度T2WI病变呈中-高信号强度，病变后期信号强度增高不显著增强见病变轻度强化95？左侧框尖见一异常信号，境界清楚，T1WI呈等信号，T2WI呈等高信号9697CASE 7l 病史女,15个月发现左侧瞳孔发白2天左眼无充血，角膜透明，瞳孔区呈白色反光98A组99A组100B组101C组102D组103E组104？105结果l 视网膜母细胞瘤106讨论l 概述为儿童最常见的眼内恶性肿瘤发病率为1/2.1万，占儿童癌症死亡率1%本病35%45%属遗传性其中10%有阳性家族史l病理起源于胚胎发育期视网膜感光层内的幼稚细胞一般位于晶体后面或玻璃体腔内呈白色鱼肉状或豆渣状肿瘤可侵犯葡萄膜、视神经、巩膜瘤体可坏死、出血、钙化107讨论l 影像特点眶内可见砂粒状、斑块状钙化眼球玻璃体内形态不规则、不均匀密度肿块，内见钙化斑块晚期视神经增粗，视神经管扩大CT增强