Postexposure Prophylaxis Against HIVHIV暴露后预防策略 01中国艾滋病流行病学的特征 艾滋病病例报告 截至2017年底 全国报告存活HIV/AIDS 758,610例。 2017年报告死亡 HIV/AIDS 30718例 2017年新报告 HIV/AIDS 134,512 例4 2017年新报告病例中性传播占95.1% 其中，异性传播占69.6%，同性传播占25.5% 异性性传播是当前影响我国艾滋病流行的最主要因素 西南和新疆等部分省份主要以异性传播为主， 多种传播方式并存传播途径以性传播为主5 男性同性性行为人群感染率高，2017年哨点监测感染率为7.3% 东中部省份以及大中城市报告病例多以此为主。 每年新发现艾滋病病例，20-29岁年龄组感染人数最多，近年来该年龄组报告病例数有所减少，30岁以上各年龄组报告病例增加。传播途径以性传播为主02HIV暴露后预防POST-EXPOSURE PROPHYLAXIS（PEP）暴露后预防是指在暴露于HIV病毒后尽快的服用抗HIV的药物，以降低HIV感染的风险。两种PEP：1.职业暴露后预防：医务工作者的暴露；2.非职业暴露后预防：工作场所以外的暴露，如性侵，非保护性性行为，或针具注射。HIV的预防拼图 (A、B 、 C 、 D 、 E 、Others )安全套安全套(C)(C)TasPTasPPrEPPrEPPEPPEP男性男性包皮环切包皮环切教育教育(E)(E)HIV & STI HIV & STI 检测检测针具交换针具交换对话对话(D)(D)减少危害减少危害 忠诚(B) 禁欲禁欲(A)(A)9职业暴露的发生 国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第四版）HIV职业暴露的定义 发生职业暴露的途径有：针刺伤、不完整皮肤或黏膜接触暴露源。 如暴露源为血液，经针刺暴露感染HIV的风险约0.3%，经黏膜暴露为0.09%，经不完整皮肤暴露的危险估计0.09%。暴露源为除血液以外的体液或组织，感染风险低于血液。HIV职业暴露是指卫生保健人员在职业工作中与HIV感染者的血液、组织、体液或HIV污染的医疗器械及设备等接触而具有感染HIV的危险。 艾滋病职业暴露与预防2012年，26个省份（系统）报告有艾滋病防治工作人员发生职业暴露，总例数为1069（比2011年增加2.5%）。机构分布：艾滋病病毒职业 暴露认定办法 卫计委审核中 技术储备： HIV溯源检测 方法及策略850例暴露者及时服用了抗病毒药物，并接受了咨询与随访检测，到目前为止未发现职业暴露后感染HIV的案例。非医务人员发生暴露的情况更为常见非职业暴露后预防指性暴露、静脉吸毒及其他HIV非职业暴露后预防（nPEP）确定具有传染性的暴露源包括血液、体液、精液和阴道分泌物。脑脊液、关节液、胸腔积液、腹水、心包积液、羊水也具有传染性，但其引起感染的危险程度尚不明确。粪便、鼻分泌物、唾液、痰液、汗液、泪液、尿液及呕吐物通常认为不具有传染性。 Updated Guidelines for Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, Injection Drug Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIVUnited States, 2016 输血传播统计数字为9250例/万例，与以上数字差别较大故单独列出 Updated Guidelines for Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, Injection Drug Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIVUnited States, 2016 各种不同危险行为风险统计(US CDC)在高风险人群中男男性行为者感染发生率明显增加Zhang L, et al. Lancet Infect Dis. 2013 Nov;13(11):955-63. Lancet系统综述发现：2010年注射药物人群HIV患病率为9.08%，女性工作者患病率为0.36%，两个人群的患病率稳定在0.57与0.02/100病人年。与之相比，男男性行为者患病率从2000年的1.77%增长到2010年的5.98%，2010年全国发病率为0.98/100病人年。一项系统综述依据数据来源、地区、人群及时期系统分析了中国HIV患病趋势，以理解中国流行病学的复杂性。该项综述收集了1995年1月至2010年12月省级官方监控中心的数据，同时检索了Pubmed等数据库。自愿咨询HIV检测的人群中HIV检出阳性率近30%崔文庆,等.皮肤病与性病.2015;(5):269-271.一项研究分析了艾滋病自愿咨询检测人群危险行为和阳性检出情况。研究对2013年主动到云南省疾病预防控制中心(简称云南省CDC)进行自愿咨询检测的3107例求询者，由咨询员对求询者进行面对面、一对一的咨询，了解求询者一般人口学特征、求询原因，开展危险行为评估，填写个案咨询调查表，并根据评估结果提供免费艾滋病抗体检测和结果告知。预防治疗时机及疗程Initiation / duration % Protected24h / 28d100%48h / 28d 50%72h / 28d 50% 24h / 10d 75% 24h / 3d 0 Animal Studies of PEP；Tsai et al, J Virol, 1998;72:4265国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册-第4版对于具有潜在HIV感染风险的人员应在暴露后尽快（2小时以内）开始预防性治疗，最好不要超过72小时。推荐服药疗程为4周。预防用药方案职业暴露PEP用药方案为三联组合方案。推荐为选择用药之前应该考虑到暴露源的抗病毒治疗药物使用情况、治疗效果及耐药问题。如果暴露源为HIV耐药株或者可疑耐药株，需要咨询专家确定PEP治疗方案。推荐职业暴露PEP方案为： TDF + 3TC（or FTC*）+LPV/r *有条件的可使用TDF与 FTC的合剂。*如果LPV/r获得困难，可以考虑使用EFV代替；有条件的可使用TDF + 3TC（or FTC）+整合酶抑制剂。国内暴露后预防用药方案 国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第四版）-2014各大国际指南均指出了PEP的重要性1. Ford N, et al. Clin Infect Dis. 2015 Jun 1;60 Suppl 3:S161-4.2. Updated Guidelines for Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, Injection Drug Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIV United States, 2016.3. European AIDS Clinical Society guidelines. 2014. WHO美国欧洲各大国际暴露后预防指南推荐：均将或DTG作为首选用药方案Insert your date / confidentiality text here4x3 core presentation 18 CDC. nPEP Guideline 2018；DHHS Guideline 2018；IAS Guideline 2016；WHO guideline 2018GuidelinePreferredalternativeWHO（2018）TDF/FTC + DTGATV/r, DRV/r, LPV/r，RAL+TDF/FTCCDC（2018）RAL(bid) or DTG(qd) +TDF/FTCDRV/r + TDF/FTCDHHS (2018)Refer to CDC guidelineIAS (2016)TDF/FTC + RAL(bid) or DTG(qd)TDF/FTC + DRV/rEVG/c/FTC/TDF19重大暴露风险*可忽略的暴露风险暴露在72h内超过72h暴露源已知感染暴露源状态未知不建议PEP立即启动PEP依据个例进行判断 Updated Guidelines for Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, Injection Drug Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIVUnited States, 2016 *被性侵犯者不应考虑侵犯者的状态应给于PEP；阴道、直肠、眼、口或其他粘膜;不完整的皮肤;或经皮穿刺暴露于血液,精子,阴道分泌物,直肠分泌物,乳汁,或任何体液；阴道、直肠、眼、口或其他粘膜;不完整的皮肤;或经皮穿刺暴露于尿液、鼻腔分泌物、痰液、粪便、呕吐物、唾液、汗液或泪水及不明显沾染血液的体液,不论其已知或疑似HIV的来源。暴露后预防流程图检测暴露源被暴露人基线检测基线4-6周3月6月所有可疑的暴露均需检测HIV Ag/Ab HBV -bHCV -c梅毒 -淋病 g-衣原体感染 g-怀孕- -20b/c基线暴露于HBV。g 如果在基线时未提供推定治疗, 或在随访时有症状 Updated Guidelines for Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, Injection Drug Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIVUnited States, 2016 暴露后预防的基线监测28天的暴露后预防用药之后,做快速HIV检测如果HIV-,停止预防如有需要的人群，可进行暴露前预防方案21如果是HIV+, 则启动HAART治疗US PUBLIC HEALTH SERVICE PREEXPOSURE PROPHYLAXIS FOR THE PREVENTION OF HIV INFECTION IN THE UNITED STATES 2017 UPDATE暴露后预防是应急手段，如有必要应考虑PrEP暴露后预防是最后的挽救手段03暴露后预防的获益23动物实验发现，感染后24小时内采取暴露后预防措施可有效防止病毒复制达100%Tsai CC, et al. J Virol. 1998;72(5):42654273.对照组病毒复制情况实验组病毒复制情况一项研究测试了给食蟹猕猴接种猴免疫缺陷病毒（SIV）与起始PMPA（一种无环核苷磷酸酯类似物）治疗不同间隔时间下，以及不同治疗时间对预防感染发展的有效性。研究使用了24只食蟹猕猴，在接种SIV后进行了46周的研究。将治疗间隔延长至36或72小时再治疗仍可有效阻止病毒复制Otten RA, et al. J Virol. 2000;74(20):97719775. 实验组猕猴在接种病毒后血浆与阴道灌洗液中病毒水平一项研究使用HIV-2病毒感染猪尾猕猴模型来观察暴露后预防的效果。研究人员分别在感染12-72小时时使用PMPA（替诺福韦）进行为期28天的治疗。Meta分析显示，采取暴露后预防措施可降低HIV/SIV感染风险达89%EfficacyofHIVPostexposureProphylaxis:SystematicReviewandMeta-analysisofNonhumanPrimateStudies背景和方案：该Meta分析纳入了1990年到2014年共25篇研究，来自5个不同的国家，其中共有408例灵长类暴露于HIV或者SIV。主要的暴露方式为静脉注射。结论：相比较于没有PEP预防的对照组，采取PEP预防组感染HIV或者SIV的风险降低89%(OR, 0.1195%CI,.05.23)经济学研究也指出暴露后预防措施具有成本效果优势Pinkerton SD, et al. Arch Intern Med