糖尿病Diabetesmellitus2021/4/262021/4/261 1概述由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。由于胰岛素分泌或/和作用缺陷（胰岛素抵抗），导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水电解质等代谢异常。急性并发症慢性并发症2021/4/262021/4/262 2流行病学糖尿病是常见病、多发病，随生活水平提高，生活方式改变，人口老化，诊断技术的进步，患病人数增多。患病率：DMIGT1980年0.67%1994年2.51%3.2%1996年3.21%4.76%2021/4/262021/4/263 3糖尿病分类糖尿病病因学分类（1997，ADA建议）（一）1型糖尿病（B细胞破坏，胰岛素绝对不足）1.免疫介导2.特发性（二）型糖尿病（胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗）2021/4/262021/4/264 4（三）其他特殊类型糖尿病1B细胞功能遗传性缺陷（1）青年人中的成年发病型糖尿病（2）线粒体基因突变糖尿病2胰岛素作用遗传性缺陷（基因异常）3胰腺外分泌疾病4内分泌疾病5药物或化学品所致糖尿病6感染7不常见的免疫介导糖尿病抗胰岛素受体抗体8其他可能与糖尿病相关的遗传性综合征2021/4/262021/4/265 5（四）妊娠（期）糖尿病指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退。不论是否需用胰岛素，不论分娩后是否持续，均可认为是GDM。妊娠结束6周后，复查并按血糖水平分类：（1）糖尿病（2）空腹血糖过高（3）糖耐量低减（4）正常血糖者2021/4/262021/4/266 6病因和发病机理病因尚未完全阐明，不是唯一病因所致的单一疾病，而是复合病因所致的综合征。与遗传、自身免疫、环境因素有关。从胰岛细胞合成和分泌胰岛素，经血循环到达靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢效应，任一环节发生变异均可导致糖尿病。2021/4/262021/4/267 7一、型糖尿病其发生、发展可分为个阶段（一）第期遗传学易感性（二）第期启动自身免疫反应（三）第期免疫学异常（四）第期进行性胰岛B细胞功能丧失（五）第期临床糖尿病（六）第期胰岛B细胞完全破坏，糖尿病临床表现明显2021/4/262021/4/268 8（一）第期遗传学易感性1型糖尿病与某些特殊HLA类型有关类等位基因 B15、B8、B18出现频率 高，B7出现频率低 类等位基因 DR3、DR4阳性相关 DR2阴性相关 DQB57非门冬氨酸 DQA52精氨酸2021/4/262021/4/269 9（二）第期启动自身免疫反应病毒感染直接破坏胰岛或损伤胰岛诱发自身免疫反应，进一步破坏胰岛引起糖尿病。2021/4/262021/4/2610109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。*10、低头要有勇气，抬头要有低气。*11、人总是珍惜为得到。*12、人乱于心，不宽余请。*13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。*14、抱最大的希望，作最大的努力。*15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。*16、业余生活要有意义，不要越轨。*17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*（三）第期免疫学异常胰岛细胞自身抗体胰岛素自身抗体谷氨酸脱羧酶抗体2021/4/262021/4/261212（四）第期进行性胰岛B细胞功能丧失2021/4/262021/4/261313（五）第期临床糖尿病残存少量B细胞（约10%）分泌少量胰岛素。有明显高血糖，出现部分或典型症状。2021/4/262021/4/261414（六）第期胰岛B细胞完全破坏，糖尿病临床表现明显。2021/4/262021/4/261515二、型糖尿病其发生、发展可分为个阶段（一）遗传易感性（二）高胰岛素血症和或胰岛素抵抗（三）糖耐量减低（IGT）（四）临床糖尿病2021/4/262021/4/261616（一）遗传易感性多基因疾病，广泛的遗传异质性。环境因素：老龄化、营养因素、肥胖、体力活动少、子宫内环境、应激、化学毒物等。2021/4/262021/4/261717（二）胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷胰岛素抵抗是指机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于应有的反应。胰岛素抵抗与动脉粥样硬化性心血管疾病、高血压、肥胖、血脂异常等有关，“代谢综合征”的成分之一。2021/4/262021/4/261818胰岛素抵抗是2型糖尿病的早期缺陷，血胰岛素水平可正常或高于正常，但胰岛素与受体的结合能力及受体后效应减弱，胰岛素介导的肌肉和脂肪组织摄取葡萄糖的能力降低，肝葡萄糖生成增多。致胰岛素抵抗的主要因素有：（1）葡萄糖转运蛋白GLUT2、GLUT4（2）胰岛素受体2021/4/262021/4/261919胰岛素分泌缺陷早期分泌相减弱或缺失第二个胰岛素高峰延迟2021/4/262021/4/262020（三）糖耐量减低（IGT）和空腹血糖调节受损（IFG)大部分型糖尿病患者均经过IGT阶段，IGT患者高血压、冠心病的危险性较正常人高。2021/4/262021/4/262121（四）临床糖尿病可无明显症状，或逐渐出现代谢紊乱症状群，或出现并发症表现。血糖升高，达糖尿病诊断标准。2021/4/262021/4/262222病理生理胰岛素绝对或相对不足葡萄糖肝、肌肉、脂肪组织对葡萄糖利用减少，肝糖输出增多脂肪脂肪组织摄取葡萄糖减少，脂肪合成减少脂蛋白脂酶活性低下，游离脂肪酸、甘油三酯浓度升高胰岛素绝对缺乏时，脂肪组织大量分解产生大量酮体，导致酮症酸中毒蛋白质合成减弱，分解加速，负氮平衡2021/4/262021/4/262323临床表现一、代谢紊乱症候群二、并发症和/或伴发病三、反应性低血糖四、围手术期或健康检查时发现高血糖2021/4/262021/4/262424代谢紊乱症候群多饮多食多尿消瘦乏力、皮肤瘙痒、视物模糊2021/4/262021/4/2625251型症状明显首发症状可为DKA2型隐匿缓慢除三多一少外，视力下降，皮肤瘙痒，NHDC均可为首发症状围手术期发现高血糖或健康检查时发现高血糖2021/4/262021/4/262626并发症：二、急性并发症或伴发症1.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷2.感染皮肤化脓性感染皮肤真菌感染真菌性阴道炎肺结核尿路感染肾乳头坏死（高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织）2021/4/262021/4/262727二、慢性并发症（一）大血管病变（二）微血管病变1糖尿病肾病2糖尿病性视网膜病变3糖尿病心肌病（三）神经病变（四）眼的其他病变（五）糖尿病足2021/4/262021/4/262828（一）大血管病变 1动脉粥样硬化的易患因素如肥胖、高血压、脂质及脂蛋白代谢异常在糖尿病人群中的发生率高于相应的非糖尿病人群2021/4/262021/4/2629292高胰岛素血症促进动脉粥样硬化形成（1）刺激动脉平滑肌细胞增生，引起动脉壁内膜和中层增殖（2）促进水、钠重吸收；兴奋交感神经系统；细胞内游离钙增加，血压升高（3）脂质代谢紊乱高TG、低HDL-C、小而密的LDL-C升高（4）PAI-1增多2021/4/262021/4/2630303高血糖引起血管壁胶原蛋白和血浆中脂蛋白的非酶糖化4.大血管壁的非酶糖基化使其通透性增加，致血管壁中层脂质积聚5.血管内皮功能紊乱、血小板功能异常等2021/4/262021/4/263131冠状动脉冠心病脑血管脑梗塞肾动脉外周血管下肢动脉粥样硬化2021/4/262021/4/263232(二)微血管病变微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚是糖尿病微血管病变的典型改变。蛋白质的非酶糖基化、山梨醇旁路代谢增强、血液流变学改变、凝血机制失调、血小板功能异常、糖化血红蛋白含量增高等可能与微血管病变的发生、发展有关。2021/4/262021/4/263333蛋白质非酶糖化蛋白质+葡萄糖schiff碱Amadori重排形成酮胺,脱水和分子重排,形成AGE山梨醇旁路葡萄糖醛糖还原酶山梨醇山梨醇山梨醇脱氢酶果糖（渗透学说、肌醇耗竭学说）2021/4/262021/4/2634341糖尿病肾病毛细血管间肾小球硬化期肾脏体积增大，肾小球滤过率升高入球小动脉扩张，球内压增加期肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER)正常或间歇性增高期早期肾病，微量白蛋白尿,AER20-200ug/min期临床肾病，AER200ug/min,即尿白蛋白排出量300mg/24h,尿蛋白总量0.5g/24h,肾小球滤过率下降，浮肿和高血压期尿毒症2021/4/262021/4/2635352糖尿病性视网膜病变期微血管瘤，出血期微血管瘤，出血并有硬性渗出期出现棉絮状软性渗出期新生血管形成，玻璃体出血期机化物形成期视网膜脱离，失明2021/4/262021/4/2636363.其他糖尿病性心肌病2021/4/262021/4/263737（三）糖尿病神经病变(1)周围神经病变感觉神经运动神经(2)自主神经病变胃肠心血管泌尿生殖排汗异常2021/4/262021/4/263838（四）眼的其他病变白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等2021/4/262021/4/263939（五）糖尿病足末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、外伤等因素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽2021/4/262021/4/264040实验室检查q一、尿糖测定二、血葡萄糖（血糖）测定三、葡萄糖耐量试验四、糖化血红蛋白A1和糖化血浆白蛋白测定五、血浆胰岛素和C肽测定六、其他血脂蛋白尿、尿白蛋白、BUN、Cr酮症酸中毒：血气分析、电解质、尿酮高渗性昏迷：血渗透压2021/4/262021/4/264141一、尿糖测定2021/4/262021/4/264242二、血葡萄糖（血糖）测定血糖升高是诊断糖尿病的主要依据血糖是反应糖尿病病情和控制情况的主要指标葡萄糖氧化酶法静脉血血浆、血清毛细血管全血2021/4/262021/4/264343三、葡萄糖耐量试验(OGTT和IVGTT)OGTT75g葡萄糖溶于250-300ml水中，5分钟内饮完，2小时后再测血糖。儿童1.75g/kg,总量不超过75g.2021/4/262021/4/264444四、糖化血红蛋白A1(GHbA1)和糖化血浆白蛋白测定GHbA1c3-6%GHbA18-10%果糖胺1.7-2.8mmol/L2021/4/262021/4/264545五、血浆胰岛素和C肽测定空腹胰岛素5-20mu/L30-60分钟达高峰，为基础的5-10倍，3-4小时恢复到基础水平C肽0.4nmol/L高峰达基础的5-6倍2021/4/262021/4/2646462021/4/262021/4/264747六、其他血脂蛋白尿、尿白蛋白、BUN、Cr酮症酸中毒：血气分析、电解质、尿酮高渗性昏迷：血渗透压2021/4/262021/4/264848诊断和鉴别诊断一、诊断标准1.空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类正常6.0mmol/l(108mg/dl)空腹血糖过高（IFG）6.1-6.9mmol/l(110-125mg/dl)糖尿病7.0mmol/l(126mg/dl)(需另一天再次证实)2021/4/262021/4/2649492.OGTT中2小时血浆葡萄糖(2hPG)的分类正常7.7mmol/l糖耐量减低7.8-11.1mmol/l(140-199mg/dl)糖尿病11.1mmol/l(200mg/dl)2021/4/262021/4/2650503.糖尿病的诊断标准症状+随机血糖11.1mmol/l(200mg/dl)或FPG7.0mmol/l(126mg/dl)或OGTT中2HPG11.1mmol/l(200mg/dl)。症状不典型者，需另一天再次证实。2021/4/262021/4/265151糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准静脉血浆血糖浓度mmol/L(mg/dl)糖尿病空腹7.0（126）和/或服糖后2小时11.1（200）糖耐量减低（IGT）空腹（如有检测）7.0(126)服糖后2小时7.8(140)-11.1(200)空腹血糖过高(IFG)空腹6.1