临床微生物质量控制2021/3/102021/3/101 1讲解：讲解：XXXX内 容二、临床微生物的质量控制二、临床微生物的质量控制三、实验前质量控制三、实验前质量控制四、实验中质量控制四、实验中质量控制五、实验后质量控制五、实验后质量控制六、工作中常见的问题和解决方法六、工作中常见的问题和解决方法七、目标七、目标一、临床微生物实验室的重要性一、临床微生物实验室的重要性2021/3/102021/3/102 2讲解：讲解：XXXX一、临床微生物实验室的重要性l人类面临着微生物的挑战，要打赢这场战争不仅需要有经验的医生，还需要一支优秀的临床微生物检验队伍。l与过去的10年或20年相比，临床微生物实验室的规模和发展速度已经发生了巨大的变化。目前，我们离CLSI(临床实验室标准化协会)标准化文件要求还相差很远，我们应进行规范操作，才可能应对微生物向人类的挑战，才能适应临床的需要。l临床微生物检验，在感染性疾病及相关病患的诊断治疗预防及研究工作中起着越来越重要的作用，为了保障检验结果的准确性和可靠性，日常工作中要注意开展质量控制。2021/3/102021/3/103 3讲解：讲解：XXXX临床微生物检验的目的和意义l提供感染性疾病诊断的病原学依据l为医院感染流行病学调查提供依据l为感染性疾病治疗提供用药依据l细菌耐药性监测需要l为合理使用抗菌药物提供依据l为生物安全、医院感染管理和监控预防提供科学依据2021/3/102021/3/104 4讲解：讲解：XXXX为了保证检验结果准确无误，应对室间质评和室内质控实行全面质量管理。临床微生物检验是对人体的各种物质进行微生物学检验，整个检验过程包括病人样品的采集、运送、处理，样品中致病微生物的分离、培养、鉴定，药物敏感试验，出具检验报告。其质量控制环节多、涉及的知识面广、复杂性高、需要超强的责任心。二、临床微生物的质量控制二、临床微生物的质量控制 2021/3/102021/3/105 5讲解：讲解：XXXX临床微生物检验质量控制的有关概念为了保证质量控制，首先应了解以下有关概念：1.细菌检验的质量：结果真实显示标本中存在的病原菌及其生化特征和抗药性2.细菌检验的质量控制：制定细菌检验的质量水平，并采取监测手段，这一过程称为细菌检验的质量控制。3.质量保证：为达到应有的质量水平而采取的措施。4.质量评价：用一个客观的公认的标准来评定一个实验室或实验室中某项试验是否达到标准的过程。2021/3/102021/3/106 6讲解：讲解：XXXX5.室间质量控制：是各地实验室之间进行质量控制的一种方式，也是上一级实验室对各实验室进行质量管理的手段。参加由省临床检验中心或卫生部临床检验中心组织的室间质控，会遇见一些平时罕见或未见过的菌株，通过质控检验对它们的生长条件、菌落形态、染色、镜下形态等有了较深的感性认识。日后工作中倘若再遇见这些菌将不再会漏检。2021/3/102021/3/107 7讲解：讲解：XXXX6.室内质量控制：做好室内质控直接关系到日常检验工作的质量。室内质控主要包括几个方面：实验室前的质量控制、标本接种前的质量控制、培养基的质量控制、试剂质量控制、常用仪器的质量控制、药敏实验的质量控制、及发报告前的质量控制。2021/3/102021/3/108 8讲解：讲解：XXXX分析后质量控制范畴分析前分析中质量保持持续改进2021/3/102021/3/109 9讲解：讲解：XXXX 临床微生物质量控制的依据标准卫生部医政司颁布的全国临床检验操作规程，美国临床实验标准化协会（CLSI）定期颁布的最新的质量控制和评议方案。检验方法学、操作手册应不断更新，开展循诊医学，不断淘汰无价值的试验，增加新的有临床价值的试验。2021/3/102021/3/101010讲解：讲解：XXXX微生物实验室程序u 临床微生物制度生物安全防护制度三级报告制度：涂片；初步药敏和确切涂片；正式鉴定和药敏传染病原报告制度菌毒株保存制度废弃物处理制度质量控制制度u 制定程序性文件（可参考ISO 15189认可准则中应用说明要求）u SOP操作手册u 仪器的性能验证等2021/3/102021/3/101111讲解：讲解：XXXX为了保证质量控制，我们需注意：1.标本的质量（数量、体积、可接受的合格标本、运送方式等）2.试验方法的有效性（根据临床症状、诊断和其他临床资料，采用适当检测方法）3.试验的操作方法和步骤、试剂、培养基、仪器、环境、人员等。4.有临床意义的结果报告（报告的及时、准确、完整）2021/3/102021/3/101212讲解：讲解：XXXX临床微生物实验室的基本装备孵育箱、CO2培养箱、高压灭菌器生物安全柜试剂、染液、质控菌株、培养基冰箱、酒精灯、接种环、游标卡尺、温度计等光学显微镜2021/3/102021/3/101313讲解：讲解：XXXXu 室内质控 室内质控内容包括对各种实验条件及实验过程进行监督 监督的对象有仪器设备、培养基、鉴定系统等操作全过程u 室间质评2021/3/102021/3/101414讲解：讲解：XXXX临床微生物室需建立室内质控 11234常规试验室内质控培养基质控药敏试验的质控自动化设备质控：鉴定和药敏、血培养系统2021/3/102021/3/101515讲解：讲解：XXXXATCC：美国典型菌株保存中心-主要来源NCTC：英国国家典型菌株保存中实验中用标准方法鉴定，鉴定值95典型菌株，并经多次传代，特征衡定的菌株质控菌株 参考菌株临床分离菌2021/3/102021/3/101616讲解：讲解：XXXX质控必备菌株 细菌名称 菌号 用途 金黄色葡萄球菌 ATCC 25923 纸片扩散质控 金黄色葡萄球菌 ATCC 29213 MIC测定质控 大肠杆菌 ATCC 25922 纸片和MIC 绿脓假单胞菌 ATCC 27853 纸片和MIC 粪肠球菌 ATCC 29212 胸腺嘧啶含量测定 淋病奈瑟菌 ATCC 49226 淋球菌药敏 流感嗜血杆菌 ATCC 49247 嗜血杆菌药敏 肺炎克雷伯菌 ATCC 700603 ESBL阳性菌2021/3/102021/3/101717讲解：讲解：XXXX低温速冻 苛养细菌冷冻干燥 长期保留菌株参考菌株保存方法高层琼脂 非苛养菌琼脂斜面 现用菌株参考菌株保存方法2021/3/102021/3/101818讲解：讲解：XXXX室间质评样本的检测操作程序1. 测试环境、仪器、试剂的要求 室温：2025 湿度：10个上皮细胞/LP、5个/HP，未经抗菌药物治疗的持续性腹泻患者粪便 伤口标本：如出现上皮细胞，提示标本已受皮肤菌群的污染，高倍视野中超过5个鳞状上皮细胞的伤口标本不适合做厌氧培养2021/3/102021/3/102727讲解：讲解：XXXX血液细菌培养 临床上疑为败血症、脓毒血症或其他血流感染的患者，需做血液细菌培养以明确病原。及时、准确地从患者血液中分离出病原菌，才能正确实施有效地抗菌治疗，从而有助于提高治愈率和降低医疗费用。 1.采血时机应在用抗菌素治疗前, 最好在患者发冷发热前半小时采血为宜。2.采血次数与间隔u 急性感染患者：从两臂分别采2份血样（两套）。u 感染性心内膜炎患者：24h内采血3次, 每次间隔不少于30分钟。u 发热原因不明患者：2448h后可再采血2次,间隔不少于60分钟。2021/3/102021/3/102828讲解：讲解：XXXX血液细菌培养3. 血培养采血方法、量、消毒与送检采血方法：不要与血气和血沉标本一起采血；不推荐血入瓶前换针头；不推荐静脉血直接入瓶；不宜在静脉导管或静脉留置口采血。采血量-最重要 血液和瓶中液体的比例应为1:10，成人810ml、小儿25ml；血量不足-先需氧瓶，剩余血接种厌氧瓶。为防止污染正确的皮肤消毒特别重要！按照规范执行。亚急性感染性心内膜炎、人工瓣膜：主要病原菌是皮肤正常菌群，应自静脉，而不是留置导管内采血。标本立即送检，否则室温放置。2021/3/102021/3/102929讲解：讲解：XXXX呼吸道标本细菌培养-痰采集方法 自然咳痰：必须用清水漱口3次，应包括咽喉部，立即用力咳出痰，于灭菌容器中或输送培养基中；支气管镜或支气管毛刷:由医生采集，建议直接种入输送培养基处 理 痰首先用灭菌生理盐水将痰液洗3次，然后将痰块打碎，或加入等量10g/L的胰蛋白酶将痰块消化后再接种。合格标本 外观为脓痰、粘液、血，涂片镜检25个WBC/LP 为合格标本。2021/3/102021/3/103030讲解：讲解：XXXX呼吸道标本细菌培养u 标本留取质量的好坏直接影响到对呼吸道病原学的诊断u 标本的采集要尽量减少上呼吸道正常菌群干扰 u 应在用药前或停药1天后留取标本。2021/3/102021/3/103131讲解：讲解：XXXX泌尿道标本细菌培养u 应在用药前或停药5天后留取标本, 并使尿液在膀胱内停留68h以上。u 尽量避免或减少尿道口正常菌群干扰。 u 清洁中段尿、导尿导管尿、经耻骨上皮肤穿刺采集膀胱内尿液，送检标本以晨起第一次尿液为佳u 尿量不宜太多，试管塞子与尿液不应直接接触 u 留取导尿管尿要排空导尿管内陈旧尿液，倘留置尿管超过三天应避免采用。u 标本采集后立即送检，不能立即送检者，可暂存4冰箱，但保存不超过8h2021/3/102021/3/103232讲解：讲解：XXXX粪便标本的培养u 应在发病早期并且尽量在用抗生素治疗前采集，稀便不少于1ml，固体便不少于1克，无便患者可用直肠拭子采集标本。u 要挑取含脓、黏液、血等病理改变或水样粪便送检。直肠拭子采样量要足够，拭子上肉眼应可见粪便。 u 注意事项：虽然粪便标本本身含很多细菌但也要用无菌容器。厌氧细菌（难辩梭菌）培养的标本应尽量减少与空气接触。注意挑取脓血便或粘液便做培养要进行分区划线。如图所示。2021/3/102021/3/103333讲解：讲解：XXXX分泌物的培养1. 对开放性病灶的采集：如眼结膜脓性分泌物、扁桃体、外耳道、手术后切口、导管治疗感染、瘘管内脓液、生殖道分泌物等均属于开放性病灶。应先用灭菌生理盐水冲洗表面污染菌，去除旧的分泌物，用灭菌拭子采集病灶深部的分泌物，也可取感染部位下的组织送检。2. 闭锁性脓肿：如淋巴脓肿、肺脓肿、肝脓肿、腹腔脓肿、盆腔脓肿等，对封闭的脓肿常采用穿刺或引流的的方法采样，应在用药前采集，应注意脓液的气味、性状、颜色注意厌氧菌存在的可能。不能及时送检应应用输送培养基。2021/3/102021/3/103434讲解：讲解：XXXX脓液标本 要尽量避免病灶表面细菌污染。开放性脓肿，采样前无菌盐水冲洗伤口，拭去表面污染脓液，挑取病灶深部脓液；封闭性脓液，严格病灶皮肤或黏膜表面的消毒后用无菌干燥注射器穿刺抽取，置无菌试管内送检，或切开排脓时用无菌拭子采集深部脓液。2021/3/102021/3/103535讲解：讲解：XXXX厌氧菌和伤口标本厌氧菌标本 隔绝空气-氧对厌氧菌有毒性作用液状标本应用注射器抽取密封送检分泌物标本最好床边采集床边接种；另置厌氧环境送检（输送培养基）伤口标本在伤口切开排脓时留取标本不能在伤口消毒清洗后留取标本尽量采集伤口深部的脓汁送检2021/3/102021/3/103636讲解：讲解：XXXX脑脊液标本直接涂片：革兰染色、抗酸染色、印度墨汁染色无菌采集技术：避免标本污染及患者被感染病毒培养标本：置4 保存分枝杆菌培养标本：2mL以上，置4 保存细菌培养标本置35 保存2021/3/102021/3/103737讲解：讲解：XXXX 种类和环节多（细菌鉴定、药敏、培养基、生化管、仪器、稀释液） 涉及知识面广 复杂性高 需要强烈的责任感四、微生物试验分析中质量控制四、微生物试验分析中质量控制2021/3/102021/3/103838讲解：讲解：XXXX常规试验的质量控制-天天做（质控菌株）触酶试验：3H2O2每三天更换一次血浆凝固酶试验：人血浆或商品乳胶试剂氧化酶试验：1盐酸四甲基对苯胺水溶液浸泡厚滤纸，室温吹