单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式*1逸 搏 逸 搏 心 律石家庄市第三医院心内科 韩建妙 电话 13323110578心律失常产生机理 正常心脏的冲动起源于窦房结、按一定的频率和节律发出冲动、并按一定的传导速度和顺序下传到心房、房室交界区、希氏束、束支、浦氏纤维、最后至心室肌而使之除极。 当冲动的起源和频率、传递顺序及速度中任何一个环节发生异常，均可称为心律失常 。心脏的传导系统心律失常的种类n激动传导异常n生理性传导障碍：干扰与脱节n病理性传导阻滞：n窦房阻滞n房内阻滞n房室传导阻滞（、）n室内阻滞（左、右束支，左束支分支）n意外传导（超常传导、裂隙现象、韦登斯基现象）n传导途径异常：预激综合征心律失常的种类n激动起源伴传导异常n并行心律n反复心律n折返引起各种心动过速n异位心律伴传出阻滞概 念当窦房结或高位节律点发生病变或受到抑制而出现停搏或节律明显减慢时（如SSS）或者因传导障碍不能下传时（如窦房或房室传导阻滞），或其他原因造成长的间歇时（如早搏后的长的代偿间歇），作为一种保护性措施，低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动，激动心房或心室，形成逸搏或逸搏心律。如果仅发生12个称为逸搏，连续三个以上的称为逸搏心律房性早搏类 型n分类：根据起搏点的部位n1 房性逸搏和逸搏心律；较少见n2 房室交界性逸搏和逸搏心律；最多见n3 室性逸搏和逸搏心律；介于中间n逸搏与早搏逸搏的形态与其相应的早搏的形态一致早搏为提前发生，属主动节律逸搏在长间歇后出现，属被动节律逸搏和逸搏心律共同点n1.逸搏周期恒定：发自同一起搏点逸搏或逸搏心律其周期是固定的n2.延迟出现：不论起搏点位置如何，其激动都是延迟出现的，逸搏周期明显大于窦性周期n3.无传入阻滞：一旦窦性频率加快，逸搏或逸搏心律消失n4.起步现象：异位周期规则、恒定，最初几个逸搏周期较长，以后逐渐缩短达到固定逸搏周期逸搏和逸搏心律形成原因n1 窦性心律不齐；n2 窦性停搏；n3 窦房阻滞；n4 各种心动过速发作终止的长周期；n5 各种早搏的代偿间期后；n6房室传导阻滞。逸搏和逸搏心律临床意义n1.逸搏与逸搏心律多为继发现象是被动的，是一种代偿机制，免受停搏而危害生命n2.逸搏与逸搏心律暂短出现无临床意义，但持久出现提示心肌严重损害n3.缓慢逸搏可出现阿斯综合症，如合并心衰难以控制n4.偶发心动过缓和早搏之后，一般良好，如发生III度房室阻滞预后较差n5.逸搏与逸搏心律出现 ，使心律失常复杂化，心电图不能单纯作出逸搏诊断，应寻找出原因房性逸搏和逸搏心律n（一）房性逸搏：n1窦性P波消失， 在一个较窦性周期为长的间歇之后出现一个房性P波；n2 此房性P波的形态与同导联窦性P波不同，频率在5060bpm之间；n3 每个房性P波之后多继以室上性QRS波群， P R间期在0.120.20s之间。n4逸搏P波可与窦性P波产生融合波房性逸搏和逸搏心律n（二）房性逸搏心律：n1 窦性P波消失，连续3次或3次以上的房性P波，其特征与房性逸搏相同；n2 心房率与心室率相同，缓慢而规则，伴有房性心律不齐者例外；n3 频律5060次/分;n4 P波形态常呈多源性； P R大于0.12Sn5 逸搏的房室传导与室内传导和窦性激动相同n6.逸搏心律有起步现象，开始PP长 后逐渐恒定房性逸搏和逸搏心律房性逸搏和逸搏心律交界性逸搏和逸搏心律n(一）交界性逸搏交界性逸搏：最常见n见于窦性停搏及三度房室传导阻滞，QRS波群呈交界性搏动特征，频率4060bpm，慢而规则；nQRS波群前后可见逆行P波， P波在QRS波前， P- R0.12秒，在QRS波后，R- P0.20秒交界性逸搏和逸搏心律n（二）交界性逸搏心律：n 窦性P波消失，或虽有窦性P波，但有高度或完全性房室阻滞，出现3次或3次以上的QRS-T，其特点和交界性逸搏相同；n心室率缓慢节律均齐，4060bpm交界性逸搏和逸搏心律交界性逸搏和逸搏心律在较窦性周期为长的心搏间歇后，出现QRS波QRS波形态呈室上性无P波或有逆P波，P波在QRS波前，P-R0.12秒，在QRS波后，R-P0.20秒其频率常为4060次/分交界性期前收缩(premature junctional contration)特点： QRS提前 逆P 之前，P-R 0.12s 之后，R-P 0.20sQRS形态与窦性相似多为完全代偿房室交界性早搏呈三联心律房室交界性早搏呈三联心律交界性逸搏和逸搏心律交界性逸搏和逸搏心律在较窦性周期为长的心搏间歇后，出现QRS波QRS波形态呈室上性无P波或有逆P波，P波在QRS波前，P-R0.12秒，在QRS波后，R-P0.20秒其频率常为4060次/分交界性逸搏和逸搏心律n（二）交界性逸搏心律：n1 窦性P波消失，或虽有窦性P波，但有高度或完全性房室阻滞，出现3次或3次以上的QRS-T，其特点和交界性逸搏相同；n2 心室率缓慢节律均齐，4060bpm,RR时间与逸搏前间歇相同如低于40次称缓慢逸搏心律n3.房性融合波：窦P和逸搏P相遇产生融合波交界性逸搏和逸搏心律房室交界性早搏呈三联心律房室交界性早搏呈三联心律交界性逸搏和逸搏心律室性逸搏和逸搏心律n（一）室性逸搏：n 多见于双结病变或发生于束支水平的三度房室阻滞n频率2040bpm，慢而规则，亦可以不十分规则n在一个较窦性周期为长的间歇后，出现一宽大畸形的室性QRS波群，QRS波群时间多在0.120.16s，ST段与T波方向与QRS波群主波方向相反；可产生室性融合波室性逸搏和逸搏心律n（二）室性逸搏心律:n连续3次以上心室率缓慢频率在2040次,节律可规则；n QRS波群宽大畸形，时限大于0.12s,ST段和T波方向和QRS波群主波方向相反n易产生房室分离或在高度房室阻滞时可与下传窦性激动产生融合波室性逸搏和逸搏心律室性逸搏和逸搏心律 1.室性期前收缩(premature ventricular contraction) QRS提前出现， 宽大、粗钝成切迹 QRS时间0.12秒 T波与主波方向相反 有完全代偿间歇室性逸搏和逸搏心律室性逸搏和逸搏心律n 逸 搏 和 逸 搏 心 律n 的重点内容定义：当窦房结或其他高位起搏点的自律性降低或丧失（如窦性停搏或窦性心动过缓）或阻滞（窦房阻滞或房室阻滞）时，异位起搏点的激动按其固有频率被动地发出有效激动，如仅发生12次者称为逸搏，如连续发生3次或3次以上时称为逸搏心律。分类：根据起搏点的部位n1 房性逸搏和逸搏心律；n2 交界性逸搏和逸搏心律；n3 室性逸搏和逸搏心律。n形成逸搏的原因n1 窦性心律不齐；n2 窦性停搏；n3 窦房阻滞；n4 各种心动过速发作终止的长周期；n5 各种早搏的代偿间期后；n6房室传导阻滞。n房性逸搏和逸搏心律n（一）房性逸搏：n1 在一个较窦性周期为长的间歇之后出现一个房性P波；n2 此房性P波的形态与同导联窦性P波不同，频率在50 60bpm之间；n3 每个房性P波之后多继以室上性QRS波群，PR间期在0.12 0.20s之间。n（二）房性逸搏心律：n房性逸搏心律：连续3次或3次以上的房性P波，其特征与房性逸搏相同n交界性逸搏和逸搏心律n（一）交界性逸搏：n1 在一个较长间歇后延迟出现的QRS波群；n2 QRS波群形态与窦性下传相同，可伴室内差异性传导；n3 QRS波群前后可见逆行P波，PR0.12s，RP7mmol/L时， QRS波群进一步增宽，PR及QT间期进一步延长，P波增宽，振幅减低，甚至消失。8.5 mmol/L时，心房高度抑制，P波消失，出现“窦室传导”或交界性 心律高血钾最后，宽大的QRS波群甚至与T波融合呈正弦波，发生心室停搏或室颤高钾血症系列改变1.高血钾 高血钾对心电图的影响高血钾对心电图的影响n急慢性肾衰、少尿、溶血性疾病、大面积烧伤、挤压综合征、酸中毒、肾上腺功能不全是造成血钾高的重要原因低血钾对心电图的影响当血钾100bpm-窦性心动过速，2s)检出心脏停搏阵次并检测停搏间期及发生时间。n 能准确、可靠地检测ST段改变,作出ST段异常改变阵次、持续时间、发生变化的数字及图表分析。n 能准确、可靠地检测QT间期并对QT间期的变化作出数字及图表分析。n 可进行心率变异性的时域和频域分析。n 能正确识别和显示起搏信号,统计起搏心搏占心搏总数的百分比,为起搏器功能分析提供重要信息。1. 与心律失常有关症状的评价n 患者在心律失常可产生心悸、眩晕、气促、胸痛、晕厥、抽搐等症状,动态心电图检测可连续记录此类症状发生时的心电图变化,作为症状发生是否与心律失常有关的初步判断。实际上只有约50%患者在检测时再现相关症状,没记录到显著的心律失常。n 由于心律失常既可有明显症状,也可以无症状,而眩晕、晕厥等症状也并不一定是心源性的,因此,如果检测时无症状发生,又未记录到心律失常,一般需结合临床综合评价,必要时做动态心电图复查及进一步检查,如运动试验、心电生理检查等。n 检出隐匿性心律失常：短暂的,特定情况下始出现的心律失常，常规心电图易漏诊,而动态心电图可以捕捉到短暂的异常心电变化, 了解心律失的起源.持续时间、频率、发生与终止规律，可与临床症状，日常活动同步分析其相互关系。n监测快速性心律失常：可进一步了解其发生与终止规律.是否伴有SSS综合征或预激综合征(尤其间歇性)以及其分型。n 观察缓慢性心律失常：了解其主要表现形式及有无窦房结功能不全。对快一慢综合征，通过动态心电图观测,协助选择抗心律失常药,调整剂量或考虑其它治疗方法,为安装起搏器及类型选择提供客观依据。n协助判断不同类型异位节律或传导阻滞的临床意义：通过动态心电图监测其发生频度与严重程度,和生活或活动的相应关系,确定治疗方针。n动态心电图对于常规心电图正常但有心脏症状,或者心律变化与症状并不相符时,可作为首选的无创检查方法,以获得有意义的诊断资料。2. 心肌缺血的诊断和评价n动态心电图不能作为诊断心肌缺血的首选方法。对于不能做运动试验者,在休息或情绪激动时有心脏症状者以及怀疑有心绞痛者,动态心电图是最简便的无创诊断方法n 动态心电图是发现无痛性心肌缺血的最重要手段,但无痛性心肌缺血的诊断,须在确诊为冠心病的前提下,动态心电图记录到ST段异常改变而无胸痛症状时才能成立。n 心性猝死最常见的原因是室速或室颤，发生前常有心电活动不稳的室性心律失常，它仅能依靠动态心电图才易发现其发生规律。对有可能发生猝死的二尖瓣脱垂、肥厚性或扩张性心肌病、Q-T延长综合征患者，动态心电图可及时并比较全面地发现猝死危险因素,有助于及时采取有力治疗措施。3. 心脏病患者预后的评价n 心脏病患者的室性早搏,尤其是复杂的室性心律失常,是发生心脏性猝死的独立预测指标。一些高危的室性心律失常可见于冠心病、二尖瓣脱垂、先天性心脏病术后、心力衰竭及QT间期延长综合征等,对这类患者进行动态心电图检查,可对病情和预后作出有价值的估计。n 心率变异性是预测心肌梗塞患者发生心脏事件危险及评价糖尿病患者自主神经病变的重要指标,对这类患者应做动态心电图检查和心率变异性分析,以评估其预后;缓慢心律失常,如病态窦房结综合征、传导障碍等,对心脏病患者预后的影响和治疗方案的确定具有重要意义,动态心电图对这类心律失常的诊断和评价具有重要价值。n 冠心病患者可发生无症状性心肌缺血,它与有症状心肌缺血一样,是决定预后及指导治疗的重要指标。尚未确仍为冠心病的患者,动态心电图发现其有无症状的ST段改变,解释为心肌缺血应当慎重,一些非缺血因素也能引起ST段改变。n 上述心肌缺血及各类心律失常经过治疗后消失或改善,可能会但不一定会改善患者的预后。即使动态心电图检查表明心肌缺血及心律失常已得到控制,但对于某些高危患者,动态心电图不是判断预后的唯一方法,必要时可进一步做心电生理检查。4. 评定心脏病患者日常生活能力n 日常活动、劳累、健身活动、情绪激动等,对一些心脏病患者可能会诱发心肌缺血和/或心律失常,动态心电图可对其进行检测和评价,以使医师对患者的日常活动、运动方式及运动量和情绪活动作出正确指导,或给予适当的预防性治疗。5.