中医门诊病历感 冒初诊202-8 9：0am 主诉：咽痛鼻塞咳嗽2天现病史：入院前天不慎受凉后，出现咽痛、鼻塞,继而出现咳嗽,呈阵发性非刺激性，较剧烈，痰呈黄绿色，量少，难咯，并感轻度畏寒，全身酸痛不适,无寒战高热，无头晕头痛，无胸闷心悸,无腹痛腹泻等，未予注意，未经任何处理，经休息上述病情无好转，今求诊我院.既往史:既往体键。体格检查：。1 神清神疲，咽红,舌红苔黄，脉浮数,双肺呼吸音清，未及干湿性罗音,心率8次分，腹部未见异常。.辅助检查：血常规:未见异常。 初步诊断：中医诊断:感冒风热西医诊断：急性上呼吸道感染诊疗计划：1.避风寒，慎起居。 2。中医治则：辛凉解表,宣肺清热，方取银翘散加减。 金银花9 g 连翘9g 竹叶 g 荆芥9g 牛蒡子 淡豆9 薄荷3 g 甘草3 桔 梗2g 芦根 g 水煎X3剂 水煎服 日一剂 不适随访. 医生签名：咳 嗽初诊201-38 9:00m 主诉:咳嗽咳痰8天现病史:入院前8天不慎受凉后，出现咽痛、鼻塞，继而出现咳嗽，呈阵发性非刺激性，较剧烈,痰呈黄绿色,量多，易咯，并感轻度畏寒,无寒战高热,无头晕头痛，无胸闷心悸,无腹痛腹泻等，就诊于当地诊所，予“药物口服（具体用药欠祥),咳嗽咳痰无好转，今求诊我院。.既往史:既往体键。体格检查:T36。8 神清神疲，咽红，舌红苔黄,脉浮数，双肺呼吸音粗，未及干湿性罗音,心率80次/分，腹部未见异常.辅助检查:血常规:未见异常。 胸部平片：双肺纹理增多增粗。 初步诊断：中医诊断：咳嗽风热犯肺西医诊断：急性支气管炎诊疗计划:1避风寒,慎起居。 2.中医治则：疏风清热,宣肺止咳,方取桑菊饮加减。 桑叶9 菊花9 g 杏仁6 连翘9 薄荷 g 桔梗12 g 芦根g 黄芩 g 水煎X剂 水煎服 日一剂 3不适随访。 医生签名：胃 痛初诊2028 ：m 主诉：上腹胀痛2天现病史：入院前天饮食不节后，出现上腹胀痛，呈持续性，餐后尤甚，致不思饮食,时有恶心欲吐,无畏冷发热,无头晕头痛,无胸闷心悸，无腹泻黑便等,就诊于当地诊所,予“药物口服 （具体用药欠祥)，上述病情无好转，今求诊我院.既往史：既往体键.体格检查：T6。1 神清神疲，舌红苔厚腻，脉滑，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率80次/分,腹平软,上腹部轻压痛，无反跳痛,肝脾肋下未及，肠鸣音5次/分,无气过水音.辅助检查:血常规：未见异常。 血淀粉酶：正常。 超:肝胆胰脾肾未见明显异常。 初步诊断：中医诊断:胃痛饮食停滞西医诊断:急性胃炎诊疗计划：1.畅情志，清淡饮食。 中医治则:消食导滞,和胃止痛，方取保和丸加减。 山楂9g 神曲9 g 莱菔子9 半夏 g 茯苓g 陈皮 g 连 翘 甘草g 厚朴9 g 槟榔 g 水煎X3剂 水煎服 日一剂 3。不适随访. 医生签名:泄 泻初诊20-8 9:0am 主诉:上腹胀痛天现病史：入院前2天饮食不洁后,出现腹痛，以脐周为主，呈持续性隐痛，阵发性加剧，同时出现腹泻，呈黄色浠水样，夹有粘液，日0余次，泄后腹痛稍缓解，伴肛门灼热感，时有恶心欲吐,无畏冷发热，无头晕头痛,无胸闷心悸，无黑便等，就诊于当地诊所,予“药物口服 （具体用药欠祥)，上述病情稍好转,今求诊我院。.既往史:既往体键。体格检查：36.1 神清神疲，舌红苔厚腻，脉滑，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹平软，脐周轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音10次分，无气过水音。.辅助检查：血常规:未见异常. 血淀粉酶:正常。 B超：肝胆胰脾肾未见明显异常。 粪便常规：脓球（+）。 初步诊断：中医诊断：泄泻伤食西医诊断:急性胃炎诊疗计划:1。畅情志，清淡饮食。 中医治则：消食导滞,方取保和丸加减。 山楂9 g 神曲9 莱菔子9 g 半夏9 g 茯苓 陈皮9 g 连 翘9 g 甘草3 g 厚朴9 g 黄连 g 水煎X3剂 水煎服 日一剂 .不适随访。 医生签名：眩晕初诊202-39:00am 主诉:反复头晕视物旋转2天现病史:入院前天起床如厕时突然出现头晕视物旋转,较剧烈，伴恶心欲呕，出冷汗，经平卧闭目休息后缓解,之后上述病情反复发作，以改变体位时多发，日35次,无头痛意识障碍，无四肢麻木乏力，无耳鸣听力下降，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等，就诊于当地诊所，予“药物口服”(具体用药欠祥）,上述病情稍好转,今求诊我院。.既往史：既往体键。体格检查：T37. Bp 130/80mHg 神清神疲，形体肥胖，舌淡苔白腻,脉弦滑，双肺呼吸音清,未及干湿性罗音，心率80次/分，律齐，腹部未见异常。.神经系统检查：颅神经未见异常，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出，小脑征()。辅助检查:血常规:未见异常。 颅脑T：未见异常。 心电图：未见异常。 初步诊断：中医诊断：眩晕痰浊上蒙西医诊断:后循环缺血诊疗计划：1。避风寒，慎起居。 2。中医治则：燥湿化痰,健脾和胃，方取半夏白术天麻汤。 半夏9 g 白术 g 天麻9 g 陈皮 g 茯苓 蔓荆子9 生姜3 g 甘草 g 水煎剂 水煎服 日一剂 3.不适随访。 医生签名：热 淋初诊201238 9:00am 主诉：尿频尿急尿痛3天现病史：入院前3天不洁性交后,出现小便次数增多，日2余次，每次量少，尿道口灼热刺痛，轻度畏冷发热，无头晕头痛，无胸闷心悸,无腹泻黑便，无腰酸背痛等，就诊于当地诊所，予“药物口服” (具体用药欠祥),上述病情无好转，今求诊我院。.既往史：既往体键。体格检查:T3. 神清神疲,舌红苔黄腻，脉滑数,双肺呼吸音清,未及干湿性罗音，心率0次/分,腹平软,无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛,肠鸣音5次/分，无气过水音。.辅助检查：血常规:未见异常。 血淀粉酶:正常 尿常规：（+） RBC(+） PRO（）。 初步诊断：中医诊断淋证热淋西医诊断：尿道炎诊疗计划：1畅情志，得饮水。 2.中医治则：清热利湿通淋,方取八正散加减。 木通9 g 萹蓄9 滑石 g 车前子 g 大黄6g 栀子 瞿麦 g 甘 草3 g 水煎X3剂 水煎服日一剂 3.不适随访。 医生签名：谢阅。感谢您的阅览以及下载，关注我，每天更新11 / 11文档交流