双腔起搏器技术及临床心电图表现美敦力美敦力( (上海上海) )有限公司有限公司 蔡勇敏蔡勇敏 系列讲课之二系列讲课之二双腔起搏的好处提供房室同步发生心房颤动的概率低 周身栓塞和中风的危险性低发生新的充血性心力衰竭的概率低死亡率低且生存率高频率频率 = 60 bpm / 1000 msA-A = 1000 ms心房起搏心房起搏心室起搏心室起搏心房起搏心房起搏心室起搏心室起搏V-AAVV-AAV心房起搏，心室起搏 (AP/VP)双腔起搏的四种形式频率频率 = 60 ppm / 1000 msA-A = 1000 ms心房起搏心房起搏 心室感知心室感知心房起搏心房起搏 心室感知心室感知V-AAVV-AAV心房起搏，心室感知 (AP/VS)双腔起搏的四种形式心房感知心房感知心室起搏心室起搏心房感知心房感知心室起搏心室起搏频率（窦驱动）频率（窦驱动） = 70 bpm / 857 msA-A = 857 ms心房感知，心室起搏 (AS/ VP)V-AAVAVV-A双腔起搏的四种形式频率（窦驱动）频率（窦驱动） = 70 bpm / 857 ms以以 150 ms 自发传导自发传导A-A = 857 ms心房感知心房感知心室感知心室感知心房感知心房感知心室感知心室感知V-AAVAVV-A心房感知，心室感知 (AS/VS)双腔起搏的四种形式双腔时间间期参数低限频率房室间期(AV)和心房逸搏间期(VA)高限频率间期不应期(pvarp)空白期心房起搏心房起搏心室起搏心室起搏心房感知心房感知心室起搏心室起搏PAVSAV200 ms170 ms低限频率间期低限频率间期AV 间期由起搏的或非不应期感知的心房事件启动可分别设定的 房室间期 感知后房室间期 (SAV) / 起搏后房室间期 (PAV)DDD 60 / 120低限频率间期低限频率间期心房起搏心房起搏心室起搏心室起搏心房起搏心房起搏心室起搏心室起搏AV IntervalVA Interval 心房逸搏间期（心房逸搏间期（心房逸搏间期（心房逸搏间期（V-A V-A V-A V-A 间期）间期）间期）间期）由起搏的心室事件或感知的心室事件开始到下一个心房事件之间的间期 DDD 60 / 120PAV 200 ms; V-A 800 ms200 ms800 msDDDR 60 / 120A-A = 500 ms心房起搏心房起搏心室起搏心室起搏心房起搏心房起搏心室起搏心室起搏高限活动频率极限高限活动频率极限低限频率极限低限频率极限V-APAVV-APAV高限活动（传感器）频率频率适应性模式，高限活动频率提供对传感器指定起搏的极限心房感知心房感知心室起搏心室起搏心房感知心房感知心室起搏心室起搏DDDR 60 / 100 （高限跟踪频率）高限跟踪频率） 窦房结频率：窦房结频率：100 bpm低限频率间期低限频率间期高限跟踪频率极限高限跟踪频率极限高限跟踪频率SAVSAVVAVA心室对心房事件反应起搏的最大频率PVARP文氏现象高限跟踪频率高限跟踪频率低限频率间期低限频率间期 ASASAR心房起搏心房起搏心室起搏心室起搏心室起搏心室起搏心室起搏心室起搏TARPSAVPAVPVARP SAVPVARPP 波阻滞（未感知的或未使用的）波阻滞（未感知的或未使用的）DDD窦房结频率窦房结频率 = 109 bpm (550 ms)LR = 60 bpm (1000 ms) UTR = 100 ppm (600 ms) SAV = 200 msPAV = 230 ms PVARP = 300 ms延长感知后房室间期 (SAV) 直到达到高限频率限制跟踪率比产生渐进的变化TARPTARP文氏现象DDD / 60 / 120 / 310DDD / 60 / 120 / 310每隔一个 P 波都会进入不应期并且不能重新开始时间间期高限跟踪极限高限跟踪极限低限频率间期低限频率间期 P 波阻滞波阻滞ASAS心室起搏心室起搏心室起搏心室起搏ARAR窦房结频率窦房结频率 = 150 bpm (450 ms)PVARP = 300 ms SAV = 200 ms跟踪的频率跟踪的频率 = 66 bpm (900 ms)AVPVARPAV PVARPTARPTARP2:1 阻滞2:1 阻滞DDD / 60 / 120 / 310DDD / 60 / 120 / 310文氏现象与 2:1 阻滞 -哪个先发生？这个起搏器的高限频率行为是什么？低限频率 = 60 ppm高限跟踪频率 = 120 ppm起搏后房室间期 = 230 ms感知后房室间期 = 200 ms心室后心房不应期 = 350 ms文氏现象与 2:1 阻滞 - 解答高限跟踪频率 = 120 ppm心室后心房不应期 = 350 ms感知后房室间期 = 200 ms高限跟踪频率间期 = 60,000/120 ppm = 500 ms2:1 阻滞间期 = 心房总不应期 =感知后房室间期 + 心室后心房不应期(200 ms + 350 ms = 550 ms) 心房总不应期比高限跟踪频率间期长 因此，将发生 2:1 阻滞文氏现象与 2:1 阻滞 - 哪个先发生？这个起搏器的高限频率行为是什么？低限频率 = 60 ppm高限跟踪频率 = 110 ppm起搏后房室间期 = 150 ms感知后房室间期 = 120 ms心室后心房不应期 = 350 ms文氏现象与 2:1 阻滞 - 解答高限跟踪频率 = 110 ppm心室后心房不应期 = 350 ms感知后房室间期 = 120 ms高限跟踪频率间期 = 60,000/110 = 545 ms2:1 阻滞间期 =心房总不应期 =感知后房室间期 + 心室后心房不应期(120 ms + 350 ms = 470 ms) 高限跟踪频率间期比心房总不应期长 因此，将发生文氏现象A-A 与 V-V 时间间期AV = 200V-A = 800 AV = 150V-A = 800V-A = 800 AV = 200AV = 150V-A = 850A - A = 1000 msA- A = 1000 ms心房率保持在心房率保持在60 ppm A-A 时间间期时间间期A - A = 1000 msA- A = 950 ms心房率随自身心房率随自身心室传导而变化心室传导而变化V-V 时间间期时间间期AV = 200AV = 200时间间期是一个相当烦人的问题！时间间期是一个相当烦人的问题！时间间期是一个相当烦人的问题！时间间期是一个相当烦人的问题！双腔的其它功能心室安全起搏模式转换/带传感器改变心室后心房不应期的 DDIR室性早搏反应与起搏器介导心动过速的干预非竞争性心房起搏频率骤降反应窦性优势睡眠功能解答：心室安全起搏在一个心房起搏事件后，会开始一个心室安全起搏间期如果在安全起搏窗口发生一个心室感知，一个起搏脉冲会在缩短的间期内 (110 ms) 发送心房后心室空白期心房后心室空白期 起搏后房室间起搏后房室间期期心室安全起搏窗口心室安全起搏窗口心室安全起搏DDD 60 / 120DDD 60 / 120解答：模式转换适应于患 III AVB 的病人当检测到房性心律失常时，模式将从跟踪模式 (DDDR, DDD) 转换到 DDIR（非跟踪模式）心室起搏与心房事件分离，但频率适应性起搏要与新陈代谢的需要相匹配DDI/R低限频率间期低限频率间期DDI 60AV = 200 msPVARP = 300 ms心室起搏心室起搏心室起搏心室起搏心室起搏心室起搏心房起搏心房起搏AS心房起搏心房起搏心房起搏心房起搏低限频率低限频率VA 间期间期PAV PVARPPAV PVARP一种非跟踪模式以低限频率或传感器指定的频率提供房室顺序起搏模式转换设备通过将间期不断地与设定的模式转换检测频率相比较来检测房性心律失常DDD / 60 / 120 DDD / 60 / 120 模式转换模式转换 ONON解答：对起搏器介导的心动过速的干预用以终止起搏器介导的心动过速DDD / 60 / DDD / 60 / 120120室性早搏反应DDD / 60 / 120 / DDD / 60 / 120 / 310310 相关心电图表现相关心电图表现下图中设备工作是否正常？DDI 60; PAV 150DDI 60; PAV 150VSPVSPFar-Field R-Wave oversensingOversensed R-Waves fall Oversensed R-Waves fall in refractory-timing not in refractory-timing not resetreset A similar situation?DDD MS off, 60-140, PAV/SAV 210/180 Sensitivity DDD MS off, 60-140, PAV/SAV 210/180 Sensitivity .5mv/2.8mV, Outputs 5.0V/.5ms. Impedances : 612/877 .5mv/2.8mV, Outputs 5.0V/.5ms. Impedances : 612/877 Ohms-Unipolar. S/P: heart transplantOhms-Unipolar. S/P: heart transplantThis patient recently experienced syncope. Dual chamber device implanted six years ago. DDD 60-130, PAV/SAV DDD 60-130, PAV/SAV 200/200 ms PVARP 250 ms 200/200 ms PVARP 250 ms Atr: 2.5 .42ms 1.0mV. V: Atr: 2.5 .42ms 1.0mV. V: 2.5 .42ms Bipolar leads 2.5 .42ms Bipolar leads 472/9999 Ohms472/9999 Ohms ECG from a routine follow-upDDDR 70-140 PAV/SAV DDDR 70-140 PAV/SAV 230/200 PVARP = 310 ms 230/200 PVARP = 310 ms RA-AV On RA-AV On 个案讨论个案讨论自我总结：从工程上从工程上：是设定的起搏程序对实际心电活动的一种介入；单、双共同点：了解起搏方式，掌握时间间期参数；单、双共同点：了解起搏方式，掌握时间间期参数； 不同点：双腔中还具有心房、心室逻辑关系，不同点：双腔中还具有心房、心室逻辑关系， 分析比单腔更复杂；分析比单腔更复杂；