问答题244.全腹膨隆见于哪些情况，如何鉴别？245.简述腹部包块的触诊内容。246.简述五种常见肝肿大疾病的触诊表现。247.简述脾肿大的分度及临床意义。248.简述急性腹膜炎的阳性体征。答案244.全腹膨隆见于腹水、腹内积气、腹腔内巨大肿块、肥胖及妊娠晚期等。腹水常由肝硬化失代偿、心衰、缩窄性心包炎、结核性腹膜炎引起，腹部外形随体位改变而改变，平卧时，液体积沉于腹腔两侧，腹呈蛙腹状；侧卧位时，腹部向下的一侧膨出较显著；坐位时，下腹部膨隆较明显；有移动性浊音。腹内积气多由肠梗阻、肠麻痹或胃肠穿孔引起，腹部呈球形，不随体位变化而移动，叩诊呈鼓音。肥胖症与大量腹水的鉴别可借助脐部视诊区别，前者脐部凹陷，后者脐部突出。妊娠晚期则有相应的生理表现。245.腹部触诊包块时应详细描述包块的部位、大小、表面形态、质地、压痛、移动度、搏动及与腹壁和皮肤的关系。246.（1）急性肝炎：肝轻度至中度肿大，表面光滑，边缘较钝，质地柔软，有压痛。 （2）肝癌：肝逐渐增大，质地坚硬，表面高低不平，有大小不等的结节或巨块，边缘不整，压痛明显。 （3） 肝硬化：肝早期肿大，晚期缩小，质地较硬，边缘较薄，表面可触及小结节，无明显压痛。 （4） 脂肪肝：肝肿大，表面光滑，质软或稍韧，无压痛。 （5） 肝淤血：肝明显肿大，表面光滑，边缘圆钝，质韧、有压痛，肝颈静脉回流征阳性。247.(1)脾轻度肿大：深吸气时，脾下缘不超过肋下2cm。见于急、慢性肝炎，伤寒，粟粒性结核，急性疟疾及败血症等。 （2） 脾中度肿大：肋下缘超过2cm至脐水平线以上。见于肝硬化，疟疾后遗症，慢性淋巴细胞白血病，系统性红斑狼疮等。 （3） 脾高度肿大：脾下缘超过脐水平线或前正中线。见于慢性粒细胞白血病，慢性疟疾，骨髓纤维化，淋巴肉瘤等。248.腹膜炎的阳性体征：腹部检查可发现典型的腹膜炎三联征-腹壁肌紧张、腹部压痛、反跳痛。在局限性腹膜炎，三者局限于腹部的一个部位。在弥漫性腹膜炎则遍及全腹，并可见腹式呼吸明显减弱或消失，腹壁运动受限。当腹腔渗出增多及肠管发生麻痹时，可出现腹部膨隆。腹腔内有较多游离液体时，可叩出移动性浊音。由溃疡穿孔引起者，可出现板状腹，叩诊肝浊音界缩小或消失，听诊时肠鸣音减弱或消失。如局部已形成脓肿，或炎症使附近的大网膜及肠袢粘连成团，则可在该处触及明显压痛的肿块。1-试述骨肉瘤的X线表现骨肉瘤可发生于任何骨，好发于长骨的干骺端，尤其是膝关节附近，有下列基本X线表现：（1）骨质破坏：多始于干骺端中央或边缘部分，松质骨呈小片状骨质破坏，皮质边缘示小儿密集的虫蚀样破坏区，以后骨破坏区融合形成大片的骨缺损；（2）肿瘤骨：形态多样，可为云絮状、斑块状、针状，可位于肿瘤的中心部，髓腔，骨外软组织肿块内；（3）肿瘤软骨的钙化：表现为小点状、弧形或环形钙化影，一般多位于肿瘤的外围；（4）软组织肿块：在软组织肿块内可见瘤骨，边界多不清楚；（5）骨膜增生和Codman三角。阅片1、 右肺中下野内中带见一类圆形团块影，结合侧位片病变位于右肺下叶背段，边界尚清，边缘不光整，有毛刺，右下肺动脉显示不清，下叶支气管受压，肺门角扩大，建议胸部CT进一步检查，不排除肺癌可能；胸椎边缘不光整，考虑为骨质增生。2、 左股骨干骺端松质骨内骨质增生、骨膜反应、不规则片状骨质破坏，软组织肿块，针样肿瘤骨，考虑为骨肉瘤。3、 右踝关节周围软组织肿胀，右侧腓骨头骨骺骨内见囊性透亮区，无明显的骨硬化边，片状死骨形成，周围骨质骨质疏松，考虑为骨结核。4、 右肺中上肺叶外中带肺野密度增高，病变下缘清楚，上缘模糊不清，考虑为大叶性肺炎。试述癌性空洞与肺脓肿的鉴别诊断三、 问答癌性空洞与肺脓肿（1）病史1）癌性空洞病人年龄稍大，都有吸烟史，咳嗽，痰中带血，或者一些转移、侵犯的肺内外表现，空洞形成病史较长，毒性症状不明显，痰少；2）肺脓肿病史具有特征性，病人高热，咳嗽，咳浓臭痰，急性期有明显的感染症状，若病人有免疫力低下、手术卧床或全身其他部位感染等病史，高度支持肺脓肿的诊断。（2）空洞及周围情况1）癌性空洞内缘不光整，洞壁厚薄不均，内常无气液平面，洞周围炎症浸润较少；2）急性期肺脓肿洞壁较薄，内缘光滑，常有气液平面，四周可见浓密的炎性浸润灶环绕。（3）抗生素治疗效果癌性空洞抗生素治疗效果不佳，肺脓肿治疗效果较明显。（4）实验室检查痰涂片或血培养有助鉴别。、问答题(每题6分共30分)1、心脏收缩期生理性与器质性杂音如何鉴别？2、右侧中等量胸腔积液有哪些体征？3、简述腹部包块常见原因的类别？4、发现淋巴结肿大时应注意哪几点？5、甲状腺肿大如何分度？五、问答题（每题6分，共30分）1答：心脏收缩期生理性与器质性杂音的鉴别要点鉴别点生理性器质性年龄（1分）儿童、青少年多见不定部位（1分）肺动脉瓣区和（或）心尖区不定性质（1分）柔和、吹风样粗糙，吹风样，常呈高调持续时间（0.5分）短促较长，常为全收缩期强度（0.5分）一般为3/6级以下常在3/6级以上震颤（1分）无3/6级以上常有传导（1分）局限，传导不远沿血流方向传导较远而广2答：视诊：呼吸浅快，患侧呼吸运动受限，肋间隙丰满。（1分）触诊：心尖搏动及气管移向健侧。语音震颤减弱（1分）。纤维素性胸膜炎的患者可触到胸膜摩擦感。叩诊：积液区叩得浊音（0.5分）。不伴有胸膜增厚粘连的中等量积液的患者可叩得积液区上界的Damoiseau线（0.5分），积液区后上方的Garland三角（0.5分），积液区前上方的Scoda浊鼓音区（0.5分）以及健侧后下方脊柱旁的Grocco三角（0.5分）等体征。若伴有胸膜增厚粘连的患者，则叩诊为实音（0.5分）。听诊：积液区呼吸音和语音共振减弱或消失。积液区上方有时可听到支气管呼吸音。纤维素性胸膜炎的患者常可听到胸膜摩擦音（1分）。3答：腹部包块常见原因有：实质脏器的病理性肿大（1分）；空腔脏器的扩张（1分）；炎症性肿块（1分）；肿瘤（1分）；寄生虫（1分）；其他；如腹壁疝、腹股沟疝及腹壁硬纤维瘤等（1分）。4答：发现淋巴结肿大时应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连（4分），局部皮肤有无红肿、疤痕、瘘管等（1分）。同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶（1分）。5答：甲状腺肿大可分为三度：不能看出肿大但能触及者为度（2分）；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为度（2分）；超过胸锁乳突肌外缘者为度（2分33