住院病案首页书写要求及格式完整版教案资料 住院病案首页书写要求及格式病历首页书写要求(一) 病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，要求填写准确、完整、规范。（二）由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。(三) 病案首页可分为三个部分，第一部分是病人的基本情况，由住院处依据患者提供的信息录入；第二部分是医疗情况部分，由经治执业医师填写；第三部分为住院费用等，由财务部门填写，已实现计算机管理能提供住院费用清单的，住院费用可以不填。(四)疾病诊断的填写：1、疾病诊断的构成应包括病因+部位+病理+临床表现几个方面，但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成分。一般的疾病诊断都含有部位+临床表现两个核心成分，如腹膜炎，脊柱前凸；有些诊断还包括了病因+部位+临床表现三个部分，如结核性胸膜炎。一般的诊断不必含有病理诊断。对于病因不清、部位不确定的诊断或者全身性的表现，又是单一的临床表现也可作为诊断名称，例如：腹痛，发热。医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成分描述清楚，不能只写类似“心肌梗死”这样的诊断，因为“急性”、“慢性”、“透壁性”、“心内膜下”和具体的部位都直接影响编码的结果，从而影响编码的结果，从而影响资料利用时的价值。2、疾病诊断的填写顺序疾病诊断的填写顺序基本原则（1）主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。（2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后。（3）本科疾病在前，他科疾病在后。（4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。3、主要诊断选择规则主要诊断选择总则：（1）选择本次住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为患者的主要诊断。（2）对于复杂诊断的主要诊断的选择：如果病因诊断能包括一般临床表现，则选择病因诊断；如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。例1、高血压动脉硬化性心脏病心律不齐主要诊断选择：高血压动脉硬化性心脏病例2、冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心肌梗死主要诊断选择：急性下壁心肌梗死例3、老年性慢性支气管炎急性感染支气管哮喘肺心病主要诊断选择：老年性慢性支气管炎急性感染例4、老年性慢性支气管炎支气管哮喘肺心病主要诊断选择：肺心病例5、39周妊娠分娩 G1P 1L1脐带绕颈主要诊断选择：脐带绕颈（3）对已治和未治疗的疾病，选已治疾病为主要诊断.例：急性胃肠炎（已治）高血压性心脏病（未治），主要诊断选择：急性胃肠炎（4）患者由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，症状、体征或异常检查结果可以作为主要诊断。例发热、血红蛋白尿。（五）手术操作名称包括对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，包括外科手术、诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作名称。完整的手术操作名称包括手术部位（手术范围）、手术方式、手术入路、特殊器械和方法、手术目的、疾病性质六个部分。某一手术操作名称书写并非全部包括以上六个部分，但手术部位（手术范围）、手术方式是最基本的、最核心的部分，手术入路、特殊器械和方法、手术目的、疾病性质都将对手术操作编码产生影响。例：部位术式入路目的特殊器械手法疾病性质（通常省略）(六) 病案首页的填写方法及具体要求按照住院病案首页填写说明卫医发2001286号文执行。【病历书写规范】住院病历首页的填写说明(一)、凡栏目中有“囗”者，需要在“囗”内填写适当数字。栏目中没有可填内容者，填写“-”。如联系人没有电话，在电话处填写一。(二)、医疗付款方式分为：1社会基本医疗保险2公费医疗，3大病统筹4商业保险5自费医疗6其他。应在“囗”内填写相应阿拉伯数字。(三)、职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、职员、医师、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休其他等(不可把农民及小商贩者填为无职业者归入“其他”)。(四)、身份证号：除无身份证号或因其他特殊情况如急诊入院而无法采集者外，住院病人入院时由住院处负责，如实填写身份证号。急诊抢救入院的病人由主管的住院医师负责填写。(五)、工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。若无工作单位，填写“-”。(六)、户口地址：按户口所在地填写。(七)、转科科别：如果超过一次以上的转科，用“”连接表示。(八)、实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院天数为3天。(九)门(急)诊诊断：指病人在住院前，由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。(十)、入院时情况1、危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即进行抢救的。2、急;指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的病人。3、一般：指除危、急情况以外的其它情况。(十一)、入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。(十二)、入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。(十三)、出院诊断：指病人出院时主治医师所做的最后诊断。1、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊，如冠心病有心肌梗塞急性发生，其主要诊断应为心肌梗塞，次耍诊断为冠心病及其它系统病等内容。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。2、其它诊断：除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断。(十四)、医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染;但不包括入院前己开始或入院时已存在的感染。当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在院内感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的标准按卫生部关于印发医院感染诊断标准(试行)的通知(卫医发20012号)执行。(十五)、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。(十六)、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如，意外触电、房子着火、公路上汽车翻车、误服药物中毒。不可以笼统填写车祸、外伤等。(十七)、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕I 型切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃(息肉)病损切除术。(十八)、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。(十九)、未愈：指疾病经治疗后未见好转、(无变化)或恶化。(二十)、死亡;指住院病人的死亡，包括未办理住院手续而实际上己收容入院的死亡者。(二十一)、其他：包括入院后未进行治疗的、或自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人。(二十二)、ICD-10：指国际疾病分类第十版。(二十三)、药物过敏：须填写具体的药物名称，不得空项或填错。(二十四)、HBsAg;乙型肝炎表面抗原。(二十五)、HCV-Ab;丙型肝炎病毒抗体。(二十六)、HIV-Ab：获得性人类兔疫缺陷病毒抗体。(二十七)、输血反应;指输血后一切不适的临床表现。(二十八)、诊断符合情况;1、符合：指主要诊断完全相符或基本符合(存在明显的相符或相似之处)。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。2、不符合;指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。3、不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别的。4、临床与病理：病理诊断与出院诊断符合与否的标准如下;(1)、出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性：均视为符合。(2)、出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。(3)、病理诊断与临床前三诊断其中之一相符计为符合。(4)、指病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。(二十九)、抢救：指对具有生命危险(生命体征不平稳)病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录(包括抢救起始时间和抢救经过)，无记录者不按抢救计算。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。(三十)、医师签名1、医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在部分实行主治医师负责制的三级医院中，病历首页中“科主任”栏签名可由科主任指定的主管病房的主治医师或副主任医师以上人员代签。其他级别的医院必须由科主任亲自签名。2、进修医师：对于没有进修医师的医院病历首页可以不印刷或不填写。3、编码员：指负责病历编目的分类人员。(三十一)、手术、操作编码：指ICD-9-CM3的编码。(三十二)、手术、操作名称：指手术及非手术操作(包括：诊断及治疗性操作)名称。(三十三)、麻醉方式，如：全麻、局麻、硬膜外麻醉等。(三十四)、切口愈合等级：如下：切口等级切口等级/愈合类别解释级切口/甲无菌切口/切口愈合良好/乙无菌切口/切口愈合欠佳/丙无菌切口/切口化脓级切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化脓级切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口愈合欠佳/丙感染切口/切口化脓(三十五)、随诊：指需要随诊的病历，由医师根据情况指定并指出随诊时间。(三十六)、示教病例：指有教学意义的病历，需要做特殊的索引以便医师查找使用。(三十七)、病历质量;按医院评审标准填写。(三十八)、首页上的签名制度：病人出院后，24小时内(最长不超过三天)主治医师要完成检查全病历内容后签名的工作;病入出院后一个月内，专业组主任要在检查病历内容(包括各项特殊检查资料的回报)后签名，标示病历已完成并归档，主治医师签首页后，对病历内容任何人不得随意更改。 -全文完-