围产期围产期缺氧缺血性脑损伤缺氧缺血性脑损伤 北京京煤集团总医儿科北京京煤集团总医儿科 袁红梅袁红梅常见缺氧缺血性脑损伤类型常见缺氧缺血性脑损伤类型 足月儿足月儿 新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病 早产儿早产儿 脑室旁白质损伤脑室旁白质损伤 新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病 围产期缺氧窒息导致的缺氧缺围产期缺氧窒息导致的缺氧缺 血性损害血性损害 特征性的病理生理过程及病理特征性的病理生理过程及病理 改变改变 临床可出现一系列脑病表现临床可出现一系列脑病表现 部分患儿留有不同程度的神经部分患儿留有不同程度的神经 系统后遗症系统后遗症缺氧病史缺氧病史 母亲母亲 胎盘胎盘 脐带脐带 胎儿新生儿胎儿新生儿 产前产前 产时产时 产前产前产时产时 产后产后 2020 3535 3535 1010缺缺 氧氧产科病史产科病史 有明确的可导致胎儿宫内窘迫的有明确的可导致胎儿宫内窘迫的 异常病史异常病史 严重的胎儿宫内窘迫表现严重的胎儿宫内窘迫表现 胎心胎心100100次，持续次，持续5 5分钟以上分钟以上 羊水羊水IIIIII度污染度污染出生时有重度窒息出生时有重度窒息 ApgarApgar评分评分 1 1分钟分钟 3 3分分 延续至延续至5 5分钟时仍分钟时仍 5 5分分 出生时脐动脉血气出生时脐动脉血气 pH 7.00pH 7.00 神经系统症状体征神经系统症状体征 出生后不久出现出生后不久出现 持续至持续至2424小时以上小时以上 临床表现临床表现 意识改变意识改变 ( (过度兴奋、嗜睡、昏迷过度兴奋、嗜睡、昏迷) ) 肌张力异常肌张力异常( (增高或减弱增高或减弱) ) 原始反射异常原始反射异常( (吸吮、拥抱反射减弱或消失吸吮、拥抱反射减弱或消失) ) 惊厥惊厥 脑干症状脑干症状( (呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反 应迟钝或消失应迟钝或消失) ) 颅压高颅压高（前囟张力增高）前囟张力增高） HIE HIE 临床分度临床分度 分度分度 轻度轻度 中度中度 重度重度 意识意识 兴奋抑制兴奋抑制 嗜睡嗜睡 昏迷昏迷 交替交替 肌张力肌张力 正常或稍正常或稍 减低减低 松软，或间歇松软，或间歇 增高增高 性伸肌张力增高性伸肌张力增高 原始反射原始反射 拥抱拥抱 活跃活跃 减弱减弱 消失消失 吸吮吸吮 正常正常 减弱减弱 消失消失 惊惊 厥厥 可有肌阵挛可有肌阵挛 常有常有 有，可呈持续状有，可呈持续状 态态分度分度 轻度轻度 中度中度 重度重度中枢性中枢性 无无 有有 明显明显呼吸衰竭呼吸衰竭瞳孔改变瞳孔改变 正常或扩正常或扩 常缩小常缩小 不对称或不对称或 大大 扩大，对扩大，对 光反射迟光反射迟 钝钝 EEG EEG 正常正常 低电压，低电压， 爆发仰制，爆发仰制， 有癎样放有癎样放 等电位等电位 电电症状与病症状与病 在在7272小时小时 在在1414天内天内 可持续数可持续数程程 消失，预消失，预 消失，可消失，可 周。病死周。病死 后好。后好。 能有后遗能有后遗 率高。存率高。存 症症 活者多有活者多有 后遗症。后遗症。 辅助检查辅助检查 协助临床了解协助临床了解 脑功能和结构的变化脑功能和结构的变化 神经病理类型神经病理类型 有助于判断病情有助于判断病情 作为估计预后的参考作为估计预后的参考 病理生理病理生理 缺缺 氧氧 全身血流再分配全身血流再分配 持续持续 多脏器损伤多脏器损伤 心心 脑脑 肾肾 代谢代谢 脑代谢异常脑代谢异常 能量衰竭：线粒体形态、功能异常能量衰竭：线粒体形态、功能异常 ATP ATP 乳酸乳酸 离子紊乱离子紊乱: : 细胞膜泵功能失调细胞膜泵功能失调 NaNa、CaCa进入细胞内进入细胞内 水肿水肿 Ca Ca 超载超载 化验化验 缺氧酸中毒程度：血气缺氧酸中毒程度：血气 生化生化 电解质电解质: Na: Na Ca Ca 脏器功能脏器功能: : 心心 肾肾 脑脑脑功能检查脑功能检查 脑电图脑电图 在生后在生后1 1周内检查周内检查 表现表现 脑电活动延迟脑电活动延迟 ( (落后于实际胎龄落后于实际胎龄) ) 缺乏变异缺乏变异 异常放电异常放电 背景活动异常背景活动异常 ( (低电压低电压 爆发抑制爆发抑制) )EPEP（诱发电位）（诱发电位） 特定神经传导通路功能活动特定神经传导通路功能活动 脑干听觉诱发电位（脑干听觉诱发电位（BAEPBAEP ABRABR） 视觉诱发电位视觉诱发电位 （VEPVEP） 躯体感觉诱发躯体感觉诱发 电位（电位（SEP)SEP)神经病理神经病理 恢复恢复早期：脑水肿早期：脑水肿 出血出血 神经元不可逆损伤神经元不可逆损伤 后遗病变期：萎缩后遗病变期：萎缩 囊腔囊腔影像学检查影像学检查 在活体上直观脑结构的变化在活体上直观脑结构的变化 方法选择方法选择 超声超声 CT MRI 病程不同阶段影像特征病程不同阶段影像特征超声超声CTHIE早期早期 脑水肿脑水肿脑室边界模糊脑室边界模糊脑水肿的恢复过程脑水肿的恢复过程神经元坏死征象神经元坏死征象胎儿期脑损伤胎儿期脑损伤脑梗死脑梗死脑萎缩性改变脑萎缩性改变斑痕脑回斑痕脑回脑萎缩脑萎缩缺氧后多灶囊腔形成缺氧后多灶囊腔形成鉴别诊断鉴别诊断 电解质紊乱电解质紊乱 颅内出血颅内出血 产伤产伤 中枢神经系统感染中枢神经系统感染 遗传代谢性疾病遗传代谢性疾病 先天脑发育异常先天脑发育异常脑组织炎症反应脑组织炎症反应病例资料病例资料 男婴男婴 4 4天天1111小时转入小时转入 孕孕40 W 40 W 出生体重出生体重2600 g Apgar 10_10_102600 g Apgar 10_10_10 生后未吃奶生后未吃奶 第二天后反应差第二天后反应差 生后生后5050小时突然惊厥小时突然惊厥 持续持续1010分钟分钟 表现表现: :凝视凝视 眼角抽动眼角抽动 握拳握拳 青紫青紫 当地化验血糖当地化验血糖 Glu 1.2 mmol/lGlu 1.2 mmol/l 查体：查体： NBNA NBNA 入院入院 26 7 26 7 天天32 32 全身干燥全身干燥 脱皮脱皮 反应差反应差 肌张力低肌张力低 化验化验: : 入院后未再发生低血糖入院后未再发生低血糖 诊断诊断: :低血糖脑病低血糖脑病 3939+5 +5 W 3100g W 3100g Apgar 6-10-? Apgar 6-10-? 生后生后3 3天始频繁惊厥天始频繁惊厥顽固低血糖顽固低血糖兄兄8 8个月后脑瘫个月后脑瘫诊断：遗传代谢病？诊断：遗传代谢病？光滑脑畸形光滑脑畸形早产儿脑室旁白质损伤的诊断早产儿有特殊的损伤形式：颅内出血 白质损伤近年来进一步认识白质损伤脑白质损伤是早产儿特有的脑损伤形式之一，最严重的结局是早产儿脑室旁白质软化（PVL），为严重缺血性坏死，发病率为25%-75% 早产儿早产儿HIEHIE的特点的特点T1T2 MRI 早产儿侧脑室旁条状影早产儿侧脑室旁条状影脑室周围脑室内出血（脑室周围脑室内出血（IVHIVH） 脑室旁白质软化（脑室旁白质软化（PVLPVL）脑白质损伤的原因1早产儿脑血管发育特点：从大脑前中后动脉长穿支在妊娠2428周出现，妊娠3240周，是短穿支发育活跃期，吻合支在妊娠32周后才开始形成。因此供应白质血液的小动脉在组织结构上未完全发育成熟，脑血管自主调节功能不成熟，血管壁薄，弹性差，不能及时收缩，舒张，随外界变化而波动，易缺血和出血。脑白质损伤的原因2发育中的少突胶质细胞前体易感性较强。少突胶质细胞是组成神经纤维轴突上髓鞘的重要成分，发育中的脑有明显的代谢特点，在神经轴突髓鞘化前期及形成过程中，分化中的胶质细胞前体对能量的需求很高，对谷氨酸，自由基的敏感性很高，当缺血发生时这些有害物浓度增加，会导致少突胶质细胞损伤，神经纤维轴突的断裂，其病理结局是脑室旁白质不同程度的损害，甚至形成软化灶。脑血管的供应脑血管的供应长、短穿透支长、短穿透支 脑室周围脑室周围基底穿透支基底穿透支 生发基质生发基质,过过渡到尾状核头部和脑室周围渡到尾状核头部和脑室周围34周早产儿窒息周早产儿窒息皮质下及脑室周围白质皮质下及脑室周围白质出血性梗塞出血性梗塞1 11 12 2短支短支长支长支基底支基底支1 1尾状核尾状核 2 2豆状核豆状核 3 3丘脑丘脑早产儿脑白质损害的分类 范围：局限性 弥漫性 数量：单灶 多灶 部位：深部白质（长穿支供血障碍） 皮层下白质（短穿支供血障碍）白质损伤的演变过程早期:急性缺血后612小时，神经病理变化：神经轴突水肿，严重时轴突断裂。超声：白质回声粗糙，增强。数日后 开始组织溶解，13周囊腔形成（PVL)PVL后的细胞反应，伴随着小胶质细胞的侵润填充，星形细胞的增殖。23月后小囊腔在超声影像上已不复存在。诊断脑室旁白质软化的最佳时间是脑损伤后34周，过晚会因漏诊而造成临床诊断困惑。 脑室内出血（脑室内出血（IVHIVH） I I I I级：级：级：级：室管膜下室管膜下室管膜下室管膜下生发基质出血生发基质出血生发基质出血生发基质出血, , , , 占脑室面积占脑室面积占脑室面积占脑室面积10101050505050 IVIVIVIV级：伴脑室旁级：伴脑室旁级：伴脑室旁级：伴脑室旁脑实质出血脑实质出血脑实质出血脑实质出血IIIIIIIIIIII级级级级 IVIVIVIV级级级级 孔洞脑孔洞脑孔洞脑孔洞脑2d，33+4W早产儿早产儿，寄养，常规寄养，常规B超，再做超，再做CT，早产儿脑，脑室内出血早产儿脑，脑室内出血2d，34W早产儿早产儿，常规常规B超，再做超，再做CT，早产儿脑，脑室内出血早产儿脑，脑室内出血白质损伤小儿神经发育的预后国外许多学者研究证实早产儿脑白质损伤对远期预后影响的严重性，甚至将PVL作为预测预后的不良指标。弥散性大片白质严重损伤，不但会累及运动功能，还会因皮质及皮下神经元受损，星形胶质细胞的迁移，增殖障碍，导致智能，认知缺陷等。广泛的白质损害还会影响小儿的感官功能。显示神经纤维的走行，可观察新生儿早期脑白质损害和显示神经纤维的走行，可观察新生儿早期脑白质损害和后期神经纤维的发育，定性定量评价白质的形态与功能后期神经纤维的发育，定性定量评价白质的形态与功能A. 正常半卵圆中心层面正常半卵圆中心层面FA值伪彩图，红色为白质值伪彩图，红色为白质 FA值：部分各向异性值（值：部分各向异性值（fractional anisotropy, FA）B. 半卵圆中心白质三维重建图半卵圆中心白质三维重建图 中华围产 2009,12:350-354弥散张量成像弥散张量成像 ( (diffusion tensor imaging,DTI）A.38A.38周，周，SGASGA，2150g,2150g, 早期超声示双侧脑室早期超声示双侧脑室 前角旁白质软化前角旁白质软化 （箭头示软化灶）（箭头示软化灶）B.8B.8个月，个月，DTIDTI三维重建图示三维重建图示 白质量少，向皮层放射少，白质量少，向皮层放射少， 右侧明显右侧明显 （箭头示减少的部位）（箭头示减少的部位）A.31A.31周周, ,早产儿，早产儿，2000g2000g，早期超声示早期超声示 脑室周围脑室周围-脑室内出血脑室内出血级和脑积水级和脑积水, 伴左侧脑室前角旁脑白质软化，经伴左侧脑室前角旁脑白质软化，经 侧脑室引流、营养神经治疗侧脑室引流、营养神经治疗 （箭头示软化灶）（箭头示软化灶）C.18C.18个月，个月，DTIDTI三维重建图，白质丰富，三维重建图，白质丰富， 向皮层下放射向皮层下放射, ,仅左侧额叶投射中断仅左侧额叶投射中断 （箭头所示）（箭头所示）B.1B.1个月后复查超声，脑室恢复正常个月后复查超声，脑室恢复正常 大小，白质回声正常大小，白质回声正常 （箭头示恢复后的脑室和周围白质）（箭头示恢复后的脑室和周围白质）如何评价白质损害的严重性早期阶段：注意强回声的范围及强度。CT并不敏感。后期阶段：注意PVL形成，脑室扩大程度，白质容积减少的程度（超声，CT，核磁），早产儿常规作B超。围产期缺氧缺血性脑