胰岛素强化治疗与胰岛素强化治疗与CSIICSII的临床应用的临床应用珠江医院珠江医院 蔡德鸿蔡德鸿 教授教授内容内容CSII国内外应用现状强化治疗的好处胰岛素泵治疗的原理CSII与MDI比较使用胰岛素泵治疗的益处胰岛素泵治疗的适应症60%美国糖尿病教育者联合会美国糖尿病教育者联合会(AADE)(AADE)成员成员1n=22952%胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗n=293美国糖尿病协会（美国糖尿病协会（ADAADA）成员）成员 1患患 1 1型糖尿病的专业医生如何选择治疗型糖尿病的专业医生如何选择治疗 * Industry estimates at time of survey, 9/1998. 1 Graff, Diabetes Educator 2000, 46:460-467. 每日多次注射每日多次注射2002年美国小姐年美国小姐英国英国 世界上最小的戴泵者世界上最小的戴泵者 -5-5周大的婴儿周大的婴儿内容内容CSII国内外应用现状强化治疗的好处胰岛素泵治疗的原理CSII与MDI比较使用胰岛素泵治疗的益处胰岛素泵治疗的适应症 糖尿病的慢性并发症是造成病人致死、糖尿病的慢性并发症是造成病人致死、致残的重要原因，其中分为微血管病变、致残的重要原因，其中分为微血管病变、大血管病变及神经病变，其病变的发生大血管病变及神经病变，其病变的发生与发展与高血糖状态有着极其密切的关与发展与高血糖状态有着极其密切的关系，特别是微血管病变和神经病变，所系，特别是微血管病变和神经病变，所以严格控制血糖显得尤其重要，而胰岛以严格控制血糖显得尤其重要，而胰岛素强化治疗是达到严格血糖控制的重要素强化治疗是达到严格血糖控制的重要手段手段胰岛素强化治疗的目标胰岛素强化治疗的目标n保持正常或接近正常的血糖水平保持正常或接近正常的血糖水平n避免急性并发症的发生避免急性并发症的发生n尽可能地减少慢性并发症的出现尽可能地减少慢性并发症的出现血糖控制接近正常的益处血糖控制接近正常的益处 DCCTDCCT1,21,2 KumamotoKumamoto3 3 UKPDSUKPDS4 4HbAHbA1c1c 9 9 7%7% 9 9 7%7% 8 8 7% 7% RetinopathyRetinopathy 63% 63% 69% 69% 17 1721%21%NephropathyNephropathy 54% 54% 70% 70% 24 2433%33%NeuropathyNeuropathy 60% 60% Macrovascular Macrovascular 41%* 41%* 16%* 16%*血糖控制接近正常的益处血糖控制接近正常的益处大规模的流行病学研究揭示了糖尿病血糖控制与慢大规模的流行病学研究揭示了糖尿病血糖控制与慢性并发症之间的关系性并发症之间的关系强化的血糖控制使下列临床病变的危险性显著降低强化的血糖控制使下列临床病变的危险性显著降低n 视网膜病变降低视网膜病变降低 76%76%n 肾病降低肾病降低 54%54%n 神经病变降低神经病变降低 60%60%糖尿病并发症的进展与糖尿病并发症的进展与HbA1cHbA1c水平的相关性水平的相关性135791113156789101112视网膜病变视网膜病变肾脏病变肾脏病变神经病变神经病变MicroalbRELATIVERISKHbA1cSkyler: Endo Met Cl N Am 1996Based on DCCT Data有效的强化治疗的好处有效的强化治疗的好处 (DCCT)(DCCT)n与常规疗法相比，能使并发症的发生延迟15.3 年 n与常规疗法相比，能延长 5.1 年的寿命 CSIICSIIMDIMDI胰岛素强化治疗包括胰岛素强化治疗包括内容内容CSII国内外应用现状强化治疗的好处胰岛素泵治疗的原理CSII与MDI比较使用胰岛素泵治疗的益处胰岛素泵治疗的适应症712泵的原理泵的原理n模拟胰岛细胞生理功能，24小时连续动态补充胰岛素，输注方式分为基础量和餐前量。n基础量：持续微量输注，模拟人体正常的胰岛素基础分泌规律，主要用于控制夜间、空腹及餐前血糖。n餐前量：主要用于控制餐后血糖，模拟人体用餐后胰岛素的快速分泌。胰岛素泵治疗的基本原理胰岛素泵治疗的基本原理 -模拟人体正常胰岛分泌模拟人体正常胰岛分泌n n基础率：基础率：基础率：基础率：预设的持续输注的预设的持续输注的预设的持续输注的预设的持续输注的短效胰岛素满足代谢需要短效胰岛素满足代谢需要短效胰岛素满足代谢需要短效胰岛素满足代谢需要n n大剂量大剂量大剂量大剂量n n提供进食碳水化合物所需提供进食碳水化合物所需提供进食碳水化合物所需提供进食碳水化合物所需的胰岛素的胰岛素的胰岛素的胰岛素12 am12 am12 am12 amMeal BolusMeal Bolus12 pm12 pm6 65 54 43 32 21 1补充大剂量补充大剂量补充大剂量补充大剂量 解决高血糖解决高血糖解决高血糖解决高血糖运动时使用减运动时使用减运动时使用减运动时使用减量的基础率量的基础率量的基础率量的基础率增加基础增加基础增加基础增加基础率，防止率，防止率，防止率，防止黎明现象黎明现象黎明现象黎明现象餐前大剂量餐前大剂量时间时间 方波方波a + b = a + b = 双波双波基础基础率率胰岛素输入胰岛素输入不同食物对血糖的不同改变不同食物对血糖的不同改变血糖的改变血糖的改变 ( (小时小时) )胰岛素泵餐前大剂量方式胰岛素泵餐前大剂量方式 正常波、方波、双波正常波、方波、双波正常波正常波碳水化合物碳水化合物蛋白质蛋白质脂肪脂肪百百分分比比的的改改变变胰岛素泵特点：连续微量注射短效胰岛素胰岛素泵特点：连续微量注射短效胰岛素Lauritzen, Diabetologia 1983, 24:326-9. 持继皮下胰岛素输注持继皮下胰岛素输注（CSIICSII）是目前最符合生）是目前最符合生理状态的胰岛素输注方式理状态的胰岛素输注方式血血糖糖水水平平血血糖糖水水平平常规注射波动大常规注射波动大胰岛素泵给药平稳胰岛素泵给药平稳n糖尿病的慢性并发症的发展并不仅仅和糖尿病的慢性并发症的发展并不仅仅和A1cA1c的值的升高有关的值的升高有关n餐后血糖水平和非生理状态的血糖波动餐后血糖水平和非生理状态的血糖波动同样会增加糖尿病的慢性并发症的危险同样会增加糖尿病的慢性并发症的危险（DCCT )DCCT )CSIICSII可以使血糖控制水平更加平稳可以使血糖控制水平更加平稳用泵前后血糖图对比用泵前后血糖图对比同一患者用泵前后的血糖图胰岛素泵较常规治疗有效的降低胰岛素泵较常规治疗有效的降低HbA1CHbA1C胰岛素泵胰岛素泵 治疗与治疗与 黎明现象黎明现象n胰岛素泵治疗是唯一可以灵活地分段设置夜间胰岛素释放量的治疗方法，黎明现象是胰岛素泵治疗的重要适应征 n胰岛素泵使用吸收差异小于2.8%的短效或速效胰岛素，可以按照你的需求设置微小的基础剂量24小时连续输注，如果需要，每半个小时的剂量可以改变，所以可以更好的控制黎明现象 内容内容CSII国内外应用现状强化治疗的好处胰岛素泵治疗的原理CSII与MDI比较使用胰岛素泵治疗的益处胰岛素泵治疗的适应症正常胰腺的胰岛素分泌曲线胰岛素的释放依据不同的血糖胰岛素的释放依据不同的血糖水平水平0.60时间时间24:000:0012:00n混合胰岛素注射混合胰岛素注射 胰岛素的作用缺乏连贯性，导致血糖值变化很大胰岛素的作用缺乏连贯性，导致血糖值变化很大 工作和生活的工作和生活的灵活性是艰巨的挑战灵活性是艰巨的挑战 注射注射ICT:每日两次混合胰岛素注射正常胰腺正常胰腺短效胰岛素短效胰岛素中效胰岛素中效胰岛素PolonskyKSetal,N Engl J Med1996.n长效长效& 速效胰岛素注射：速效胰岛素注射： 运动锻炼运动锻炼/ /饮食都要能很好的被预饮食都要能很好的被预 测时，此注射组合更符合生理需要，但是：测时，此注射组合更符合生理需要，但是： 病人痛苦大病人痛苦大 病人医从性较差病人医从性较差 对工作和学习不方便对工作和学习不方便 特殊事件得不到解决：运动、黎明现象等特殊事件得不到解决：运动、黎明现象等每日四次胰岛素注射注射注射正常胰腺正常胰腺速效胰岛素速效胰岛素长效胰岛素长效胰岛素PolonskyKSetal,N Engl J Med1996.美敦力泵比美敦力泵比 LantusLantus 更好地改善了血糖控制更好地改善了血糖控制 一项一项随机的预测性研究随机的预测性研究 将胰岛素泵与将胰岛素泵与 使用使用 LantusLantus对儿科患者进行每日多次注射手段进行对比对儿科患者进行每日多次注射手段进行对比 E.A.Doyle(Boland)etal.,DiabetesCare2004n设计控制: 美敦力胰岛素泵与 Lantus, 都使用胰岛素 aspartn泵试验组中, HbA1c 和每天注入的胰岛素总量明显减小; 而 Lantus组则没有明显的变化n泵试验组中, 50% 满足 ADA的 HbA1c “目标治疗” 指南中 7%的要求, Lantus组则为13% *n泵大剂量输注历史允许研究人员加强对饭前大剂量的需要. n只有使用泵才能得到各个基础率; 5.4 基础率用于改善控制水平n研究后: Lantus 组75%的 患者转而使用泵治疗;泵试验组88% 的患者继续使用泵8.1%7.2%8.2%8.1%前前后后前前后后泵试验组泵试验组Lantus组组HbA1c改善改善Yale 16周研究; 32 名儿科患者*Atrandomization,twopumppatientsandoneLantuspatienthadmettheADAgoal夜间血糖控制夜间血糖控制血糖血糖70 180 mg/dl和70 mg/dl 的发生情况 n注：n (CT/OHA:33 (14%), MDI: 73 (31%), CSII: 132 (55%)CSIICSII可以使血糖控制水平更加平稳可以使血糖控制水平更加平稳T.M. Gross u.a.: 36th EASD Kongress 2001, Glasgow Abstract 64, Diabetologia (2001) 44 Suppl.1, A45n n对每个患者进行对每个患者进行对每个患者进行对每个患者进行72727272血糖监测血糖监测血糖监测血糖监测 : : : :T.M. Gross u.a.: 36th EASD Kongress 2001, Glasgow Abstract 64, Diabetologia (2001) 44 Suppl.1, A45 4008001200160020002400Tissue Glucose (mg/dl)1002003000Measurement of BG area (Area under the curve - AUC) AUChighAUClowCSIICSII可以使血糖控制水平更加平稳可以使血糖控制水平更加平稳CSIICSII可以使血糖控制水平更加平稳可以使血糖控制水平更加平稳CSIICSIIICTICTAUCAUChighhigh (mmol/l x h) (mmol/l x h) 28,728,7+ + 27,5 27,5 39,0 39,0 + + 31,1 31,1 AUCAUClowlow (mmol/l x h) (mmol/l x h) 3,8 3,8 + + 3,6 3,6 3,7 3,7 + + 3,9 3,9 HbAHbA1c1c (%) (%) 7,7 7,7 + + 1,3 1,3 8,4 8,4 + + 1,8 1,8 AUCAUClowlow： 3.9mmol/l10mmol/l10mmol/l的曲线下面积的曲线下面积的曲线下面积的曲线下面积T.M. Gross u.a.: 36th EASD Kongress 2001, Glasgow Abstract 64, Diabetologia (2001)