中心静脉置管术中心静脉置管术v历史v1733年StephenHales玻璃管插入母马IJV测压v1905年 Bleichroder首先用于人体v1929年Forssman对急救给药意义v1952年Awbaniac首次报告SCVv1962年Wilson 介绍监测CVPv1966年HermosuraColleagues首先报告IJV概概 念念v中心静脉置管术是一种以特制的硅胶管经皮肤穿刺置留于深静脉腔内（锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉），插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数并进行相关诊断及治疗，同时也可建立长期输液途径，为各种治疗提供直接便利途径。同时是重症病房、大手术和救治危重病人不可缺少的手段。相对禁忌症相对禁忌症v血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部大血肿v局部皮肤感染者应另选穿刺部位v广泛上腔静脉系统血栓形成及血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺 v不合作，燥动不安病人特别提醒注意特别提醒注意v危重病人危重病人v急性左心衰急性左心衰v肝病病人肝病病人v血小板减少者血小板减少者v肝素化及凝血机制异常者肝素化及凝血机制异常者穿刺置管途径穿刺置管途径v常用常用v锁骨下静脉锁骨下静脉v颈内静脉颈内静脉v股静脉股静脉v可选用可选用v贵要静脉贵要静脉v颈外静脉颈外静脉颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术 解剖特征解剖特征 颈内静脉: 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由胸锁乳突肌（SCM）覆盖 上段上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下下段段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉 前外方，右侧较左侧粗直，故为首选 选择选择RIJV穿刺优于穿刺优于LIJVa. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管穿刺方穿刺方法法：1.前路法2.后路法3.中路法前路法及后路法相比不易定位、动脉损伤机会高，故临床较少应用。中路法：中路法：定位：定位： a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上 缘23横指(约35cm) b.颈总动脉前外侧进进针针：针干与皮肤冠状面呈30角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头或指向足端中路优势中路优势v此点可以直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，故误伤动脉的机会较少。v此处颈内静脉较浅，穿中率较高。 v应指出，由于颈内静脉与颈总动脉相距很近，为避免误伤动脉在正式穿刺前必须先用细针试穿，以确定穿刺的角度和深度，而后再正式进行穿刺。 操作方法操作方法物品准备物品准备a.静脉穿刺包b.深静脉套管c.手套、消毒用品、注射器 、局麻药 d.肝素稀释液:（肝素1520mg 加入100ml生理盐水中）或（肝素1/4支加入250ml生理盐水中）体位体位 a.去枕平卧，头转向对侧 b.肩背部垫一薄枕，取头低位1015 消毒、铺巾消毒、铺巾* 局麻定位 *a. 0.5% lidocaine 34ml b.试穿，探明位置、方位和深度*穿刺置管穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色， 压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.置导管，深度因人而异，摄片为准。* 固定固定 a.粘贴，缝线 b.皮下潜行 注意事项注意事项*进针深度进针深度 a.一般1.53cm，肥胖者24cm b.进针方向与角度不合适，静脉张力过低， 被推扁后贯穿 *掌握多种进路掌握多种进路 a.避免一种进路反复多次穿刺 b.注意病人体位和局部解剖标志* 置管长度置管长度 a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm b.过深，心律失常、影响监测结果 c.回血不畅*避免空气进入避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节颈内静脉置管适应症颈内静脉置管适应症v成人、儿童、婴幼儿。亦有报道用于新生儿成人、儿童、婴幼儿。亦有报道用于新生儿v短期或长期留管，但长期留管的优势不如锁骨下静短期或长期留管，但长期留管的优势不如锁骨下静脉脉v严重出血倾向者，低位颈内静脉进路慎用严重出血倾向者，低位颈内静脉进路慎用锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。锁骨下静脉的解剖锁骨下静脉的解剖腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约3 34cm4cm前前方方为为锁锁骨骨内内侧侧缘缘、下下方方为为第第一一肋肋骨骨上上表表面面、后后方方为为前前斜斜角角肌肌锁锁骨骨下下静静脉脉越越过过第第一一肋肋表表面面略略呈呈弓弓形形，然然后后向向内内下下跨跨越越前前斜斜角肌角肌，在胸锁关节处与颈内静脉汇合成无名静脉在胸锁关节处与颈内静脉汇合成无名静脉 锁锁骨骨下下静静脉脉正正位位时时最最高高点点在在锁锁骨骨中中点点偏偏内内，侧侧位位时时位位于于锁锁骨骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.50.51.0cm1.0cm。周围解剖关系周围解剖关系v前方前方:锁骨锁骨v后方：前斜角肌、膈神经、锁骨后方：前斜角肌、膈神经、锁骨 下动脉、臂丛、胸膜顶、下动脉、臂丛、胸膜顶、 胸导管（左侧）胸导管（左侧）v锁骨下静脉内段位于锁骨、第一锁骨下静脉内段位于锁骨、第一 肋和前斜角肌之间肋和前斜角肌之间。锁骨下静脉穿刺方法v锁骨下径路v锁骨上径路穿刺方法穿刺方法一、锁骨下径路一、锁骨下径路体体位位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高15肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧穿刺点定位：穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm。皮肤消毒：皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤 上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾即可穿刺：穿刺：*先用0.5%利多卡因作穿刺点局麻*右手持连接注射器之穿刺针，保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。*针干与平面呈2530，进针35cm。*要求：要求：1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位 2.贴近锁骨后缘 锁骨下进路发展锁骨下进路发展v锁骨中点下缘。锁骨中点下缘。v锁骨中、内锁骨中、内1/3交点处下缘。交点处下缘。v锁骨中点外侧下缘。锁骨中点外侧下缘。v第第2前肋与锁骨中线交点。前肋与锁骨中线交点。v锁骨中、外锁骨中、外1/3交点处下缘，交点处下缘， 锁骨下锁骨下1 cm。v锁骨中点外侧锁骨中点外侧0.51cm， 锁骨下锁骨下1 2cm。v进针方向：进针方向： 指向胸锁乳突肌锁骨头内缘与锁骨夹角指向胸锁乳突肌锁骨头内缘与锁骨夹角后方后方 指向胸锁乳突肌胸骨头外缘与锁骨夹角指向胸锁乳突肌胸骨头外缘与锁骨夹角上缘上缘 传统方法：指向胸锁关节、胸骨角、胸传统方法：指向胸锁关节、胸骨角、胸骨上窝、喉结骨上窝、喉结v穿刺技巧：左手拇指压于进针点，食指轻穿刺技巧：左手拇指压于进针点，食指轻 按于针尖拟刺进锁骨下静脉部位的体表按于针尖拟刺进锁骨下静脉部位的体表 投影处。穿刺过程中尽量保持穿刺针与投影处。穿刺过程中尽量保持穿刺针与 胸壁呈水平位。胸壁呈水平位。v置管体位：头偏向穿刺一侧，使颈内静脉置管体位：头偏向穿刺一侧，使颈内静脉 与锁骨下静脉夹角变小，减少导管误入颈与锁骨下静脉夹角变小，减少导管误入颈 内静脉。内静脉。推荐方法推荐方法v体位：平卧位，头转向对侧，肩背部垫枕抬高体位：平卧位，头转向对侧，肩背部垫枕抬高v穿刺点：锁骨中点下缘下方约穿刺点：锁骨中点下缘下方约1cm，偏外侧，偏外侧1cm处处v方向：指向胸锁乳突肌胸骨头与锁骨形成的夹角平方向：指向胸锁乳突肌胸骨头与锁骨形成的夹角平分线上分线上1cm处处v操作手势：进入锁骨下后把肩膀针栓同时往下压，操作手势：进入锁骨下后把肩膀针栓同时往下压，使针尖向上，且进针使针尖向上，且进针、行针一定要紧贴锁骨进行，行针一定要紧贴锁骨进行，这样才不易误穿动脉及穿破胸膜出现气胸。这样才不易误穿动脉及穿破胸膜出现气胸。v置管深度置管深度 ：以以1215cm为佳。太短则易滑脱为佳。太短则易滑脱偏内导管不易通过，偏外穿刺不易成功偏内导管不易通过，偏外穿刺不易成功锁骨下进路锁骨下静脉置管建议锁骨下进路锁骨下静脉置管建议v严重严重肺气肿，呼吸困难病人慎用肺气肿，呼吸困难病人慎用v选择进针点合理（不推荐锁骨中、内选择进针点合理（不推荐锁骨中、内1/31/3交点）交点）v穿刺针与冠状面夹角不宜穿刺针与冠状面夹角不宜3030v穿刺针靠近穿刺针靠近( (不是紧贴不是紧贴) )锁骨后面进行锁骨后面进行v进针向上不超过锁骨上缘、向内不超过同侧胸进针向上不超过锁骨上缘、向内不超过同侧胸 锁关节锁关节锁骨下静脉置管适应症锁骨下静脉置管适应症v成人、小儿、婴幼儿。有报道用于新生儿成人、小儿、婴幼儿。有报道用于新生儿v婴儿、新生儿采用锁骨上进路，比锁骨下进婴儿、新生儿采用锁骨上进路，比锁骨下进 路更安全路更安全 v严重出血倾向者慎用严重出血倾向者慎用v高度肺气肿合并呼吸困难者慎用锁骨下进路高度肺气肿合并呼吸困难者慎用锁骨下进路二、二、锁骨上径路锁骨上径路不常用不常用股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术解剖特点 股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.52cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。股股静静脉脉解解剖剖 技术要点技术要点v病人体位：仰卧下肢外展外旋病人体位：仰卧下肢外展外旋3045v进针点进针点:腹股沟韧带中点稍偏内侧，股动脉内侧腹股沟韧带中点稍偏内侧，股动脉内侧0.5cm，腹股沟韧带下腹股沟韧带下1 2cmv进针方向：向上、向后、指向内侧（脐部），针尖斜面进针方向：向上、向后、指向内侧（脐部），针尖斜面向上，针体与冠状面成向上，针体与冠状面成30 左右，进针深度左右，进针深度2 5cmv穿刺针易刺破股静脉前后壁，故常在退针时出现回血穿刺针易刺破股静脉前后壁，故常在退针时出现回血 经皮股静脉穿刺置管优缺点经皮股静脉穿刺置管优缺点 适应症适应症v成人、儿童、婴幼儿、新生儿成人、儿童、婴幼儿、新生儿v推荐用于婴儿、新生儿中心静脉置管推荐用于婴儿、新生儿中心静脉置管v锁骨下或颈内静脉穿刺困难时替代途径锁骨下或颈内静脉穿刺困难时替代途径 安全问题安全问题注意事项v1、选择穿刺途径：参考病情及禁忌症选择穿刺途径：参考病情及禁忌症 左颈内静脉后面及前斜角肌的前方有胸导管通过，左侧穿刺易损伤胸导管，且左肺尖与胸膜项较右侧高，所以，临床上多采用右颈内静脉穿刺。若必须于左侧进行，应选后路颈内静脉穿刺为宜。v 2、定位准确：定位准确：医生应选用自己最熟练的定位方法。为提高穿刺准确率及减轻组织损伤，最好在麻醉过程中同时确定血管的位置。宜在麻醉针探查到血管后再用穿刺针进行穿刺，不要直接用粗针反复探试锁骨下静脉。 股静脉穿刺不建议麻醉针探查。注意事项v3、判断动静脉：判断动静脉：通过回血的颜色和血管内的压力来判断动、静脉。静脉血往往不动或持续缓慢地向后推动，血液呈暗红色。动脉血流则呈顿挫式，血色鲜红。但在严重缺氧、休克、或静脉压力升高、三尖瓣关闭不全的病人，常难以作出准确的判断。 可以接输液判断。v4、插入导引钢丝：插入导引钢丝：“J”形导引钢丝的弯曲方向尽量与预计的导管走向一致，否则可能会出现导引钢丝打折或导管异位的情况。注意事项v5、导管留置的管理：导管留置的管理：导管的重力滴速可达80滴min。如发生导管打折、移动、脱出或凝血，可导致滴速明显减慢。新近的阻塞，可试用1ml生理盐水冲管；如无效或阻塞时间较长，应拔除导管。在导管留置期，每天用23ml的肝素（10100uml）生理盐水冲洗管道；穿刺点隔13d更换1次敷料；如发现局部红肿、导管位置变化、皮下渗液或缝针松动等情况，应及时作出相应的处理。 注意事项v正式穿刺时的进针深度往往