神经根型颈椎病的诊断 岳池县中医院康复科岳池县中医院康复科 郑小锋郑小锋概述神经根型颈椎病是指由于颈椎间盘、椎间关节退行性改变神经根型颈椎病是指由于颈椎间盘、椎间关节退行性改变累及相应节段累及相应节段颈神经根颈神经根而出现根性压迫而出现根性压迫 或刺激的相应症状或刺激的相应症状和体征。其中退行性改变的病理和体征。其中退行性改变的病理 特征主要为颈椎间盘退变特征主要为颈椎间盘退变突出、相应节段椎体后缘突出、相应节段椎体后缘 骨赘形成或钩椎关节骨质增生等骨赘形成或钩椎关节骨质增生等。其发病多为单。其发病多为单 侧，但亦可为双侧，多见于侧，但亦可为双侧，多见于40406060岁人岁人群，起病缓群，起病缓 慢，以长期伏慢，以长期伏案工作、机动车驾驶员及长时间案工作、机动车驾驶员及长时间低头等低头等 不良姿势者多发。（神经根型颈椎病诊疗规范化不良姿势者多发。（神经根型颈椎病诊疗规范化的专家共识）的专家共识）项痹病项痹病( (神经根型颈椎病神经根型颈椎病) )是由于颈椎间盘、颈椎钩椎关节是由于颈椎间盘、颈椎钩椎关节或关节突关节增生、肥大的骨刺向侧方突出，刺激或压迫或关节突关节增生、肥大的骨刺向侧方突出，刺激或压迫相应水平的相应水平的神经根神经根，并出现一系列相应节段的神经根刺激，并出现一系列相应节段的神经根刺激或功能障碍的临床表现，其临床症状以颈肩背部疼痛、上或功能障碍的临床表现，其临床症状以颈肩背部疼痛、上肢及手指的放射性疼痛、麻木、无力为主的疾病。（中医肢及手指的放射性疼痛、麻木、无力为主的疾病。（中医临床路径项痹病诊疗方案）临床路径项痹病诊疗方案）从解剖入手认识神经根型颈椎病骨性解剖骨性解剖-各颈椎骨各颈椎骨软性解剖软性解剖-各肌肉韧带关节囊各肌肉韧带关节囊椎间盘椎间盘血管解剖血管解剖-椎动脉椎动脉神经解剖神经解剖-神经根神经根、神经干、神经丛、神经干、神经丛 颈椎共有颈椎共有7 7块，第块，第1 1、第、第2 2和第和第7 7颈椎因形状有所颈椎因形状有所差异，称为特殊颈椎；其余差异，称为特殊颈椎；其余4 4块颈椎形态基本相似，块颈椎形态基本相似，称为普通颈椎。称为普通颈椎。与神经根有关的骨连接椎间盘椎间盘：即椎间纤维软骨盘，是椎体之间的主要：即椎间纤维软骨盘，是椎体之间的主要连接方式。连接方式。 从第二颈椎至第一胸椎共有六个椎间盘。每从第二颈椎至第一胸椎共有六个椎间盘。每个椎间盘由纤维环、髓核和椎体的透明软骨板所个椎间盘由纤维环、髓核和椎体的透明软骨板所组成，纤维环前组成，纤维环前 部部 厚，后厚，后 部较薄，其上下纤维部较薄，其上下纤维均由软骨细胞与软骨板相连，组成一个封闭的球均由软骨细胞与软骨板相连，组成一个封闭的球样体。不论外力从上下来，还是从左右来，它的样体。不论外力从上下来，还是从左右来，它的体积均不变，压力则平均地分配到各个方面。第体积均不变，压力则平均地分配到各个方面。第一颈椎与第二颈一颈椎与第二颈 椎之间为寰枢关节，无椎间盘。椎之间为寰枢关节，无椎间盘。是由髓核、纤维环、软骨板组成，连接于上下两个椎体之间是由髓核、纤维环、软骨板组成，连接于上下两个椎体之间是由髓核、纤维环、软骨板组成，连接于上下两个椎体之间是由髓核、纤维环、软骨板组成，连接于上下两个椎体之间的结构，颈部共有的结构，颈部共有的结构，颈部共有的结构，颈部共有6 6 6 6个椎间盘。个椎间盘。个椎间盘。个椎间盘。颈椎的椎间关节颈椎的椎间关节 ：包括普通颈椎的：包括普通颈椎的关节突关节关节突关节、钩钩椎关节椎关节、寰枢关节。由上下关节突构成，可做微量、寰枢关节。由上下关节突构成，可做微量运动。运动。关节突关节：上位颈椎的下关节突与下位颈椎的上关节突关节突关节：上位颈椎的下关节突与下位颈椎的上关节突构成；关节面较平，向上倾斜构成；关节面较平，向上倾斜4545度；关节囊附着于关节软度；关节囊附着于关节软骨边缘，较为松弛，易发半脱位构成椎间孔的后壁；下颈骨边缘，较为松弛，易发半脱位构成椎间孔的后壁；下颈段关节突承受压力较大，增生机会较高。段关节突承受压力较大，增生机会较高。钩椎关节：钩椎关节：在下在下6 6个颈椎之间，共个颈椎之间，共5 5对，由椎体上面两侧缘对，由椎体上面两侧缘的钩状突与上位椎体下面两侧缘的凹陷构成；关节的周缘的钩状突与上位椎体下面两侧缘的凹陷构成；关节的周缘有滑膜囊包绕；此关节病变可引起椎间孔狭窄，压迫脊神有滑膜囊包绕；此关节病变可引起椎间孔狭窄，压迫脊神经，导致颈椎病的症状。经，导致颈椎病的症状。关节突关节 钩椎关节颈椎围成的重要通道横突孔椎间孔椎管颈椎通道重要的内容物横突孔：椎动脉、交感神经椎间孔：神经根椎管：脊髓、脊髓被膜、脊神经根椎间孔：上下界为椎弓根，前界为椎体和椎间盘的后外侧椎间孔：上下界为椎弓根，前界为椎体和椎间盘的后外侧面，后界为椎间关节的关节囊，黄韧带外侧缘亦构成部分面，后界为椎间关节的关节囊，黄韧带外侧缘亦构成部分椎间孔后界。正常情况下，椎间孔要比通过它的所有神经椎间孔后界。正常情况下，椎间孔要比通过它的所有神经血管宽大，剩余空隙被疏松的结缔组织和脂肪填充，以适血管宽大，剩余空隙被疏松的结缔组织和脂肪填充，以适应这些结构的轻度相对运动。应这些结构的轻度相对运动。椎管：椎管由游离椎骨的椎孔和骶骨的骶管连成，上接枕椎管：椎管由游离椎骨的椎孔和骶骨的骶管连成，上接枕骨大孔与颅腔相通，下达骶管裂孔而终。其内容有脊髓、骨大孔与颅腔相通，下达骶管裂孔而终。其内容有脊髓、脊髓被膜、脊神经根、血管及少量结缔组织等。椎管壁的脊髓被膜、脊神经根、血管及少量结缔组织等。椎管壁的构成椎管是一骨纤维性管道，其前壁由椎体后面、椎间盘构成椎管是一骨纤维性管道，其前壁由椎体后面、椎间盘后缘和后纵韧带构成，后壁为椎弓板、黄韧带和关节突关后缘和后纵韧带构成，后壁为椎弓板、黄韧带和关节突关节，两侧壁为椎弓根和椎间孔。构成椎管壁的任何结构发节，两侧壁为椎弓根和椎间孔。构成椎管壁的任何结构发生病变，如椎体骨质增生、椎间盘突出以及黄韧带肥厚等生病变，如椎体骨质增生、椎间盘突出以及黄韧带肥厚等因素均可使椎管腔变形或变狭窄，压迫其内容物而引起一因素均可使椎管腔变形或变狭窄，压迫其内容物而引起一系列症状。系列症状。神经根自离开硬膜囊到出椎间孔的一段路程的总称为神经根自离开硬膜囊到出椎间孔的一段路程的总称为“ “神神经根管经根管” ”。它的外侧份为椎间孔，内侧份为侧隐窝。侧隐。它的外侧份为椎间孔，内侧份为侧隐窝。侧隐窝的前壁是椎体和纤维环的后外侧，外壁为弓根内侧面，窝的前壁是椎体和纤维环的后外侧，外壁为弓根内侧面，内侧为硬膜外脂肪及马尾神经囊，后壁为上关节突和黄韧内侧为硬膜外脂肪及马尾神经囊，后壁为上关节突和黄韧带的侧份。侧隐窝向外下续为椎间孔。带的侧份。侧隐窝向外下续为椎间孔。颈神经颈部脊神经共8对第14对脊神经后支与头痛关系密切第一颈神经无内侧支和外侧支之分。近年来的研究发现，颈1脊神经在寰椎后弓上方发出颈1脊神经的后支，分布到头后直肌，头上下斜肌，含有丰富的感觉神经纤维, 与颈源性头痛的关系是非常密切的。原来一直认为颈1脊神经为运动神经，不含有感觉神经纤维。颈颈1 13 3脊脊神神经经离离开开椎椎管管后后大大部部分分走走行行在在柔柔软软的的肌肌肉肉组组织织内内，软软组组织织的的炎炎症症、缺缺血血、损损伤伤、压压迫迫甚甚至至不不适适当当的的按按摩摩等等均均会会影影响响神经功能，引发颈源性头痛。神经功能，引发颈源性头痛。交交感感型型颈颈椎椎病病几几乎乎无无例例外外的的都都有有头头痛痛，并并伴伴有有心心悸悸或或心心动动徐徐缓缓、多多汗汗或或汗汗闭闭等等。患患者者经经脊脊神神经经根根阻阻滞滞效效果果不不明明显显，而而星星状状神神经节阻滞经节阻滞可可有显效。有显效。第24脊神经前支组成颈丛。第58、胸1脊神经前支组成臂丛,分布于上肢。颈从组成：C1-4 前支位置：胸锁乳突肌深面分支：皮支颈部皮肤 枕小神经 、耳大神经、 颈横神经、 锁骨上神经 肌支颈部肌肉、膈肌臂从组成：C58 和 T1 前支位置：斜角肌间隙肌皮神经（外侧束）：穿喙肱肌肌皮神经（外侧束）：穿喙肱肌肱二头肌，肱肱二头肌，肱肌等，延续为前臂外侧皮神经。肌等，延续为前臂外侧皮神经。腋神经：穿过腋神经：穿过“ “四边孔四边孔” ” 支配三角肌支配三角肌, ,小圆肌，损小圆肌，损伤时产生伤时产生“ “方形肩方形肩” ”。正中神经：前臂前面肌群（肱桡肌、尺侧腕屈肌、正中神经：前臂前面肌群（肱桡肌、尺侧腕屈肌、 指指 深屈肌尺侧半除外）穿腕管深屈肌尺侧半除外）穿腕管鱼际肌（拇收肌鱼际肌（拇收肌除外）、除外）、 蚓状肌，支配掌心、桡侧蚓状肌，支配掌心、桡侧31/231/2指掌指掌面皮肤等。面皮肤等。尺神经：前臂肌（尺侧腕屈肌，指深屈肌尺侧半）尺神经：前臂肌（尺侧腕屈肌，指深屈肌尺侧半）深支深支深支深支：拇收肌、小鱼际肌、全部骨间肌、：拇收肌、小鱼际肌、全部骨间肌、 蚓蚓状肌，状肌，浅支、手背支：浅支、手背支：浅支、手背支：浅支、手背支：手尺侧半皮肤。手尺侧半皮肤。桡神经桡神经（后束）（后束）（后束）（后束）桡神经沟支配：臂部分支：桡神经沟支配：臂部分支：臂臂臂臂、前臂后面皮肤，肱三头肌、肱桡肌、桡侧腕、前臂后面皮肤，肱三头肌、肱桡肌、桡侧腕长伸肌。长伸肌。前臂终支：前臂终支：前臂终支：前臂终支： 深支：前臂后群肌浅支：手深支：前臂后群肌浅支：手背桡侧半皮肤背桡侧半皮肤。诊断(一)症状 ：1 1特征性症状为单侧或双侧沿神经根支配区的特征性症状为单侧或双侧沿神经根支配区的 上肢麻木和上肢麻木和( (或或) )放射痛。放射痛。 2 2颈部疼痛和发僵常为最早出现的症状，还可颈部疼痛和发僵常为最早出现的症状，还可 伴有肩部、肩胛内侧缘或胸背部疼痛，颈部活动、伴有肩部、肩胛内侧缘或胸背部疼痛，颈部活动、咳咳 嗽、喷嚏及深度呼吸时可使疼痛加重。嗽、喷嚏及深度呼吸时可使疼痛加重。3 3颈部活动时可有弹响感。颈部活动时可有弹响感。 4 4上肢自觉沉重，无力，有时持物坠落。上肢自觉沉重，无力，有时持物坠落。 5 5可有血管运动神经的症状可有血管运动神经的症状( (如手部肿胀感如手部肿胀感) )， 晚期可有肌萎缩及肌束颤动。晚期可有肌萎缩及肌束颤动。 (二)体征 1 1受累神经根所支配区域感觉改变、肌力减弱、受累神经根所支配区域感觉改变、肌力减弱、 肌肉压肌肉压痛和腱反射减弱或消失，痛点封闭无明显痛和腱反射减弱或消失，痛点封闭无明显 效果。效果。 2 2颈部僵直、活动受限，患侧颈部肌肉紧张，棘颈部僵直、活动受限，患侧颈部肌肉紧张，棘 突、棘突、棘突旁、患侧背部的肌肉可有压痛，椎间孔部可突旁、患侧背部的肌肉可有压痛，椎间孔部可 有压痛并可有压痛并可使上肢疼痛加重。使上肢疼痛加重。 3 3臂丛牵拉试验：一手扶持颈部做对抗，另一手臂丛牵拉试验：一手扶持颈部做对抗，另一手 将患肢将患肢外展，反向牵拉，若有患侧上肢放射痛或麻木外展，反向牵拉，若有患侧上肢放射痛或麻木 者为阳性。者为阳性。 4 4压颈试验椎间孑压颈试验椎间孑L L挤压试验：患者头略后仰或挤压试验：患者头略后仰或 偏向偏向患侧，用手向下压迫头部，患侧上肢出现放射痛患侧，用手向下压迫头部，患侧上肢出现放射痛 者为阳性。者为阳性。 5 5颈部牵拉试验：上牵头颅，颈及臂痛有缓解者颈部牵拉试验：上牵头颅，颈及臂痛有缓解者 为阳性。为阳性。 6 6头部叩击试验：一手平置于患者头部，另一手头部叩击试验：一手平置于患者头部，另一手 轻叩击轻叩击手背。颈部不适、疼痛或上肢手背。颈部不适、疼痛或上肢( (一侧或两侧一侧或两侧) ) 痛、酸麻者为痛、酸麻者为阳性。阳性。 7 7定位神经根受压迫定位神经根受压迫( (在椎间孑在椎间孑L L区域为主区域为主) )所所 导致神经导致神经损害的症状和体征损害的症状和体征( (表表1)1)。 颈神经根损害的症状和体征颈神经根损害的症状和体征(三)辅助检查 1 1x x线：病变节段椎间隙变窄，椎体上、下缘及线：病变节段椎间隙变窄，椎体上、下缘及 钩椎关钩椎关节