休克的原因。休克的原因。 休克的分类；防治。休克的分类；防治。休克的概念；发展过程与发病机制；休克的概念；发展过程与发病机制；休克时机体代谢与功能变化。休克时机体代谢与功能变化。 掌握掌握掌握掌握了解了解了解了解熟悉熟悉熟悉熟悉学学习习要要求求 http:/ 病病病病 例例例例主诉：主诉： 某男，某男，某男，某男，45454545岁，车祸致左大腿撕裂伤岁，车祸致左大腿撕裂伤岁，车祸致左大腿撕裂伤岁，车祸致左大腿撕裂伤, , , ,腹痛急诊入院。腹痛急诊入院。腹痛急诊入院。腹痛急诊入院。入院检查：入院检查： 患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。血压血压血压血压105/85mmHg105/85mmHg105/85mmHg105/85mmHg，心率，心率，心率，心率96969696次次次次/ / / /分。分。分。分。B B B B超示脾破裂，腹腔超示脾破裂，腹腔超示脾破裂，腹腔超示脾破裂，腹腔积血约积血约积血约积血约600ml600ml600ml600ml。 http:/ 疑疑疑疑 问问问问1. 1.为什么入院时血压基本正常，手术缝合血管，摘除为什么入院时血压基本正常，手术缝合血管，摘除为什么入院时血压基本正常，手术缝合血管，摘除为什么入院时血压基本正常，手术缝合血管，摘除脾脏并输血补液后血压反而下降？脾脏并输血补液后血压反而下降？脾脏并输血补液后血压反而下降？脾脏并输血补液后血压反而下降？2. 2.为什么后期给予缩血管药物血压不回升？血压为什么后期给予缩血管药物血压不回升？血压为什么后期给予缩血管药物血压不回升？血压为什么后期给予缩血管药物血压不回升？血压进行性下降的机理是什么？进行性下降的机理是什么？进行性下降的机理是什么？进行性下降的机理是什么？3. 3.上述治疗过程还有改进的方面吗？上述治疗过程还有改进的方面吗？上述治疗过程还有改进的方面吗？上述治疗过程还有改进的方面吗？ http:/ 休克的定义：休克的定义： 休克休克休克休克 是多病因、多发病环节、有多种因子参与，是多病因、多发病环节、有多种因子参与，以机体循环系统，尤其是以机体循环系统，尤其是微循环微循环功能紊乱、组织细胞功能紊乱、组织细胞灌注不足为主要特征，并可能导致器官功能障碍甚至灌注不足为主要特征，并可能导致器官功能障碍甚至衰竭等严重后果的复杂的全身调节紊乱性病理过程。衰竭等严重后果的复杂的全身调节紊乱性病理过程。病因病因有效循有效循环血量环血量组织微循组织微循环灌流量环灌流量重要器官功能重要器官功能代谢严重障碍代谢严重障碍 http:/第一节第一节 休克的病因和分类休克的病因和分类一、休克的病因一、休克的病因一、休克的病因一、休克的病因失血与失液失血与失液失血与失液失血与失液烧伤烧伤烧伤烧伤创伤创伤创伤创伤感染感染感染感染过敏过敏过敏过敏强烈神经刺激强烈神经刺激强烈神经刺激强烈神经刺激心脏和大血管病变心脏和大血管病变心脏和大血管病变心脏和大血管病变 hemorrhagic shock burn shock hemorrhagic shock burn shock traumatic shock infectious shock traumatic shock infectious shock anaphylactic shock neurogenic shock anaphylactic shock neurogenic shock cardiogenic shock cardiogenic shock http:/ 按病因分类按病因分类二、休克的分类二、休克的分类v 失血性休克失血性休克失血性休克失血性休克v 失液性休克失液性休克失液性休克失液性休克 v 创伤性休克创伤性休克创伤性休克创伤性休克 v 感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克v 烧伤性休克烧伤性休克烧伤性休克烧伤性休克v 心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克v 过敏性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克v 神经源性休克神经源性休克神经源性休克神经源性休克 临床最常见临床最常见 http:/ 按病因分类按病因分类按病因分类按病因分类二、休克的分类二、休克的分类 按休克发生的始动环节分类按休克发生的始动环节分类按休克发生的始动环节分类按休克发生的始动环节分类充足血容量充足血容量心泵功能正常心泵功能正常血管容量正常血管容量正常正正常常血血液液循循环环 http:/血容量血容量 低血容量性休克低血容量性休克心泵功能障碍心泵功能障碍心源性休克心源性休克血管容量血管容量 血管源性休克血管源性休克休休克克 按休克发生的始动环节分类按休克发生的始动环节分类按休克发生的始动环节分类按休克发生的始动环节分类 按病因分类按病因分类按病因分类按病因分类 按休克发生的始动环节分类按休克发生的始动环节分类按休克发生的始动环节分类按休克发生的始动环节分类二、休克的分类二、休克的分类低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克 ( ( hypovolemic shock ) )失血失血失血失血失液失液失液失液烧伤烧伤烧伤烧伤血容量减少血容量减少血容量减少血容量减少静脉回流不足静脉回流不足静脉回流不足静脉回流不足心输出量减少心输出量减少心输出量减少心输出量减少血压下降血压下降血压下降血压下降压力感受器负反馈减弱压力感受器负反馈减弱压力感受器负反馈减弱压力感受器负反馈减弱交感神经兴奋交感神经兴奋交感神经兴奋交感神经兴奋外周血管收缩外周血管收缩外周血管收缩外周血管收缩组织灌流减少组织灌流减少组织灌流减少组织灌流减少三低三低三低三低:CVP,CO,BP:CVP,CO,BP 一高一高一高一高:TPR:TPR http:/ 二、休克的分类二、休克的分类心心心心源源源源性性性性休休休休克克克克心肌源性：心肌源性：心肌源性：心肌源性： 心梗，心肌病等心梗，心肌病等心梗，心肌病等心梗，心肌病等非心肌源性：非心肌源性：非心肌源性：非心肌源性： 急性心脏压塞急性心脏压塞急性心脏压塞急性心脏压塞 心脏射血受阻心脏射血受阻心脏射血受阻心脏射血受阻cardiogenic cardiogenic shockshock http:/二、休克的分类二、休克的分类血血血血管管管管源源源源性性性性休休休休克克克克 炎症或过敏引起的内脏小血管扩张，炎症或过敏引起的内脏小血管扩张，炎症或过敏引起的内脏小血管扩张，炎症或过敏引起的内脏小血管扩张，血液淤滞，有效循环血量减少。血液淤滞，有效循环血量减少。血液淤滞，有效循环血量减少。血液淤滞，有效循环血量减少。vasogenic vasogenic shockshock http:/失血与失液失血与失液失血与失液失血与失液烧伤烧伤烧伤烧伤创伤创伤创伤创伤感染感染感染感染过敏过敏过敏过敏强烈神经刺激强烈神经刺激强烈神经刺激强烈神经刺激心脏和大血管病变心脏和大血管病变心脏和大血管病变心脏和大血管病变低血容量性低血容量性低血容量性低血容量性血管源性血管源性血管源性血管源性心源性心源性心源性心源性 http:/二、休克的分类二、休克的分类 按血流动力血特点分类按血流动力血特点分类按血流动力血特点分类按血流动力血特点分类高排低阻型高排低阻型高排低阻型高排低阻型低排高阻型低排高阻型低排高阻型低排高阻型低排低阻型低排低阻型低排低阻型低排低阻型心输出量心输出量心输出量心输出量增高增高增高增高降低降低降低降低降低降低降低降低总外周阻力总外周阻力总外周阻力总外周阻力降低降低降低降低增高增高增高增高降低降低降低降低血压血压血压血压稍降低稍降低稍降低稍降低稍降低稍降低稍降低稍降低降低降低降低降低脉压脉压脉压脉压增大增大增大增大减小减小减小减小-皮肤血管皮肤血管皮肤血管皮肤血管血管扩张血管扩张血管扩张血管扩张血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩-皮温皮温皮温皮温温度高温度高温度高温度高温度低温度低温度低温度低-“暖休克”“冷休克” http:/ 第二节第二节 休克的发展过程休克的发展过程休克时微循环的变化休克时微循环的变化休克发生的机制休克发生的机制 http:/ 微循环的组成微循环的组成阻力血管：阻力血管：阻力血管：阻力血管：参参与调整全身血与调整全身血压和血液分配压和血液分配交换血管：交换血管：交换血管：交换血管：血管血管内外物质交换内外物质交换容量血管：容量血管：容量血管：容量血管：参与参与调整回心血量调整回心血量 http:/A-V短路短路迂回通路迂回通路直捷通路直捷通路正常的微循环灌流正常的微循环灌流v体液因素体液因素:v神经因素神经因素:迂回通路开放和关闭的调节迂回通路开放和关闭的调节交感神交感神经兴奋经兴奋关闭关闭扩血管扩血管乳酸、组胺、乳酸、组胺、激肽激肽 缩血管缩血管NE、ET、AngCap前括约肌前括约肌与后微与后微A收缩收缩真真Cap网网血流血流局部代谢局部代谢产物聚积产物聚积平滑肌对缩血管平滑肌对缩血管物质反应性物质反应性Cap前括约肌前括约肌与后微与后微A舒张舒张真真Cap网网血流血流局部代谢局部代谢产物产物被稀释或冲走被稀释或冲走平滑肌对缩血管平滑肌对缩血管物质反应性物质反应性Cap灌流的局部反馈调节灌流的局部反馈调节休克休克早期早期(缺血缺氧期缺血缺氧期)休克中期休克中期(淤血缺氧期淤血缺氧期)休克晚期休克晚期(微循环衰竭期微循环衰竭期)休克的分期和微循环的变化休克的分期和微循环的变化 一、休克的代偿期一、休克的代偿期 微循环变化机制微循环变化机制微循环变化机制微循环变化机制感染感染创伤创伤烧伤烧伤内毒素内毒素疼痛疼痛心梗心梗大失血大失血CO交感交感-肾上腺肾上腺系统兴奋系统兴奋CA血小板血小板TXA2肾缺血肾缺血RAS兴奋兴奋Ang内皮细胞缺内皮细胞缺血缺氧血缺氧ET微动脉微动脉后微动脉后微动脉Cap前括约肌前括约肌微静脉微静脉A-V吻合支开放吻合支开放收缩收缩少灌少流少灌少流灌少于流灌少于流拟交感拟交感 http:/一、休克早期（微循环缺血性缺氧期）一、休克早期（微循环缺血性缺氧期） 血液重新分布血液重新分布血液重新分布血液重新分布 微循环改变的代偿意义微循环改变的代偿意义微循环改变的代偿意义微循环改变的代偿意义皮肤、腹腔内脏和肾脏皮肤、腹腔内脏和肾脏皮肤、腹腔内脏和肾脏皮肤、腹腔内脏和肾脏收缩明显收缩明显收缩明显收缩明显脑血管变化不明显脑血管变化不明显脑血管变化不明显脑血管变化不明显心血管扩张心血管扩张心血管扩张心血管扩张 一、休克的代偿期（缺血性缺氧期）一、休克的代偿期（缺血性缺氧期） http:/ “自身输血自身输血自身输血自身输血” 微循环改变的代偿意义微循环改变的代偿意义微循环改变的代偿意义微循环改变的代偿意义肌性小静脉收缩，增加肌性小静脉收缩，增加肌性小静脉收缩，增加肌性小静脉收缩，增加回心血量回心血量回心血量回心血量休克时增加回心血量的休克时增加回心血量的休克时增加回心血量的休克时增加回心血量的“第一道防线第一道防线第一道防线第一道防线” 一、休克的代偿期（缺血性缺氧期）一、休克的代偿期（缺血性缺氧期） http:/ “自身输液自身输液自身输液自身输液” 微循环改变的代偿意义微循环改变的代偿意义微循环改变的代偿意义微循环改变的代偿意义毛细血管前阻力大于后阻力，流体静压下降，毛细血管前阻力大于后阻力，流体静压下降，毛细血管前阻力大于后阻力，流体静压下降，毛细血管前阻力大于后阻力，流体静压下降，组织液回流入血管组织液回流入血管组织液回流入血管组织液回流入血管休克时增加回心血量的休克时增加回心血量的休克时增加回心血量的休克时增加回心血量的“第二道防线第二道防线第二道防线第二道防线”微静脉微静脉微动脉微动脉收缩明显收缩明显收缩明显收缩明显 一、休克的代偿期（缺血性缺氧期）