脑卒中的作业治疗江苏建康职业学院 康复教研室赵露内容简介内容简介概述概述作业评定作业评定作业治疗作业治疗1 1 概述概述分类分类缺血性卒中：短暂性脑缺血发作脑血栓形成脑栓塞出血性卒中：脑出血蛛网膜下腔出血病因病因高血压心脏病糖尿病TIA和脑卒中史吸烟和酗酒高脂血症其他诊断要点诊断要点见附表见附表功能障碍功能障碍运动功能障碍运动功能障碍感觉功能障碍感觉功能障碍认知障碍认知障碍视觉及感知觉障碍视觉及感知觉障碍日常生活活动能力受限日常生活活动能力受限心理及社会因素心理及社会因素位于中央前回和中央旁小叶前部位于中央前回和中央旁小叶前部 功能：功能：管理对侧肢体骨骼肌的运动。管理对侧肢体骨骼肌的运动。第第1躯体运动区躯体运动区第第1 1躯体运动区躯体运动区 first somatic motor areafirst somatic motor area特点：特点： 倒置的人形，但头部是正的；倒置的人形，但头部是正的； 交叉管理；交叉管理； 各部投影区的大小与体形大小无关，各部投影区的大小与体形大小无关， 而取决于功能的重要性和复杂程度。而取决于功能的重要性和复杂程度。第第1 1躯体感觉区躯体感觉区 first somatic sensory areafirst somatic sensory area第第1躯体感觉区躯体感觉区位于中央后回及中央旁小叶的后部位于中央后回及中央旁小叶的后部功能：接受对侧半身的感觉。功能：接受对侧半身的感觉。特点：特点：倒置的人形，但头部是正的；倒置的人形，但头部是正的；交叉管理；交叉管理；各部投影区的大小与体形大小无关，各部投影区的大小与体形大小无关， 而取决于该部感觉的敏感程度。而取决于该部感觉的敏感程度。视觉区视觉区visual areavisual area距状沟上下的枕叶皮质距状沟上下的枕叶皮质功能：功能：一侧视区接受双眼对侧半视野。一侧视区接受双眼对侧半视野。损伤：损伤：双眼视野同向性偏盲。双眼视野同向性偏盲。听觉区听觉区 auditory areaauditory area功能：功能：接受双侧听觉传入。接受双侧听觉传入。位于颞横回位于颞横回损伤损伤：不完全性耳聋，不完全性耳聋， 双耳听力下降。双耳听力下降。平衡区平衡区vestibular areavestibular area颞上回前方的大脑皮质。颞上回前方的大脑皮质。味觉区味觉区gustatory areagustatory area岛盖皮质和岛叶皮质前部。岛盖皮质和岛叶皮质前部。嗅觉区嗅觉区olfactory areaolfactory area海马旁回钩的内侧部及其附近。海马旁回钩的内侧部及其附近。损伤：损伤：失写症。失写症。运动性语言中枢运动性语言中枢 motor speech areamotor speech area书写中枢书写中枢 writing areawriting area额下回后部，即额下回后部，即BrocaBroca区。区。语语 言言 中中 枢枢损伤：损伤：运动性失语症。运动性失语症。额中回后部。额中回后部。听觉性语言中枢听觉性语言中枢 auditory speech areaauditory speech area颞上回后部颞上回后部损伤：损伤：感觉性失语症。感觉性失语症。视觉性语言中枢视觉性语言中枢 visual speech areavisual speech area顶下小叶的角回顶下小叶的角回损伤：损伤：失读症。失读症。偏瘫的运动障碍问题偏瘫的运动障碍问题1.异常粗大运动模式取代正常分离运动异常粗大运动模式取代正常分离运动2.2.异常姿势反射异常姿势反射3.3.异常肌张力异常肌张力-肌无力和肌痉挛肌无力和肌痉挛4.4.精细协调运动丧失精细协调运动丧失5.5.偏瘫侧的忽略和认知障碍偏瘫侧的忽略和认知障碍 6.6.身体呈非对称性，缺乏身体平衡和稳定性身体呈非对称性，缺乏身体平衡和稳定性功能预后功能预后1625%的中风病人不出现功能障碍7090%在六个月内恢复一定的行走能力36%的病人病后六个月上肢无功能功能转归功能转归软瘫期痉挛期恢复期持续低张力状态软瘫期恢复期软瘫期痉挛期后遗症期 2 2 作业评定作业评定作业评估内容作业评估内容1 1、身体能力评定、身体能力评定运动功能（运动功能（BrunnstromBrunnstrom、Fugle-meyerFugle-meyer评定评定) )粗大的运动功能：粗大的运动功能：床上翻身与坐起、坐位能力、站位能力、移动能力、手抓握、松开功能、双手活动能力精细的运动功能：精细的运动功能：手指的灵活性、运动速度、需自发性反应的运动、双手技术感觉功能（浅、深感觉）感觉功能（浅、深感觉） 触觉、痛觉、温度觉、本体觉感、认知功能（感、认知功能（MMSMMS评定）评定）言语与吞咽功能言语与吞咽功能精神与心理状态精神与心理状态2 2、作业能力评定、作业能力评定ADL评定（Barthel指数）职业能力评定环境评定(相关评估见表)评估注意事项评估注意事项评估内容应与作业治疗的目的相一致评估内容应与作业治疗的目的相一致评估的结果应非潜能，或仅是通过交谈所获得的评估的结果应非潜能，或仅是通过交谈所获得的印象下的结果印象下的结果避免病人不理解而出现的功能实施失败的情况避免病人不理解而出现的功能实施失败的情况要观察偏瘫肢体的自发性应用情况要观察偏瘫肢体的自发性应用情况当病人恢复部分运动的自主控制时，应及时评估当病人恢复部分运动的自主控制时，应及时评估病人实施选择性活动的能力病人实施选择性活动的能力功能评估应是一个连续的过程，并与功能进展相功能评估应是一个连续的过程，并与功能进展相适应适应3 3 作业治疗作业治疗作业治疗目标作业治疗目标帮助和加快受损功能的恢复，作业能力完全恢复发挥患者的的辅助、代偿能力，实现作业活动独立；借助辅助装置，提高病人的自理能力和生活质量。作业治疗的目的作业治疗的目的预防由异常肌张力、不良姿势造成的畸形抑制异常的姿势、肌张力与运动模式最大程度获得偏瘫肢体主动的关节活动范围、肌力与协调能力以正常运动模式自主地单侧或双侧使用偏瘫侧肢体恢复感、认知能力，或减轻障碍对患者日常生活的影响促进患者对残疾作出现实性的心理接受与调整改善沟通与社交技巧提高患者的日常生活活动能力促进患者重返家庭与社区，担当有意义的角色帮助患者建立工作、娱乐、休息间的平衡作业治疗的方法作业治疗的方法急性期的训练痉挛期的训练恢复期的训练（一）急性期的训练（一）急性期的训练训练目的训练目的避免挛缩与异常姿势获得身体对称性良好平衡反应下的重心转换建立病人对双侧肢体的意识避免腰痛、肩痛等继发性情况 训练性活动训练性活动（1 1）肢体正确的位置摆放）肢体正确的位置摆放 原则上要求每2小时更换一次体位 1）患侧卧位 2）健侧卧位 3）仰卧位仰卧位仰卧位患侧卧位患侧卧位 健侧卧位健侧卧位体位摆放时的注意事项1）床应放平，床头不得抬高。2）头部保持中立位3）腕关节处于背伸位。4）枕头大小和硬度应合适，准备一些大小和形状不同的枕头，以支持身体不同部位。5）膝关节保持微屈6）踝关节最好保持在中立位。 （2 2）保持正常的关节活动度）保持正常的关节活动度（3 3）纠正和预防单侧忽略）纠正和预防单侧忽略 (4(4）保持坐位姿势：）保持坐位姿势：必须掌握两侧对称的原则。 床上坐姿床上坐姿轮椅坐姿轮椅坐姿（二）痉挛期训练（二）痉挛期训练训练目的训练目的预防、控制痉挛和异常运动模式的出现和发展强化上肢已恢复的功能诱发上肢其它功能及手功能的出现训练性活动：训练性活动：（1）抑制痉挛（2）关节活动度的维持和改善（1 1）抑制痉挛）抑制痉挛抗痉挛体位的应用抗痉挛体位的应用支具应用（支具应用（AFOAFO、伸腕支具）、伸腕支具）感觉刺激技术感觉刺激技术 采用缓慢牵拉、挤压等方法来降低患侧上肢的张力痉挛期的治疗过程，应注意：痉挛期的治疗过程，应注意： 在训练中的放松和休息，避免急速的、过度用力的动作； 在患侧上肢痉挛比较明显的阶段，避免做对手的抓握机能要求较高的动作； 避免过度使用健侧手，过度使用健侧手或健侧过分用力的时候，会加重患侧肢体的痉挛程度，影响患侧的恢复。（2 2）关节活动度的维持和改善）关节活动度的维持和改善作业活动：作业活动： 磨砂板、桌面上的简单游戏前伸上肢时可以达到屈曲肩关节、伸展肘关节的目的。砂板磨的木架可以根据需要调节倾斜角度制作并佩戴分指板和腕关节背伸、拇指外展的矫形器矫形器，保持手指伸展( (三）恢复期的治疗三）恢复期的治疗训练目的：训练目的：进一步维持和改善关节活动范围患肢随意运动和四肢的协调性获得最大限度的增加提高患者日常生活自理能力为提高功能正确的运用矫形器职业前训练以及社会心理的支持训练性活动：训练性活动：（1）针对协同运动的训练（2）上肢基本动作训练（3）恢复感觉功能的训练（4）日常生活活动能力的训练（5）就业前的作业活动 （1）针对协同运动的训练作业疗法必须设法打破患侧肢体的协同运动模式，逐步确立各个关节的分离运动分离运动。应注意以下几点：应注意以下几点： 避免选择过于复杂的动作和活动。 按照从近端到远端关节的顺序分别训练。举例：持球、持棒动作举例：持球、持棒动作（2 2）上肢基本动作训练）上肢基本动作训练将日常生活活动的各个步骤分解开来，指导患者逐一练习，最终实现完成连续动作的目标。以手拿起桌面上的水杯饮水动作为例，分析上肢、手的基本功能：步骤如下：步骤如下：A A伸手向目的物（将手伸向桌面上的水杯），伸手向目的物（将手伸向桌面上的水杯），B B抓握（拿起水杯），抓握（拿起水杯），C C运送（将水杯移至口边饮水），运送（将水杯移至口边饮水），D D将目的物放置在应有的位置（将水杯放回将目的物放置在应有的位置（将水杯放回桌面上）。桌面上）。 治疗者必须根据患者的实际情况，选择最有效、最适合患者的作业活动项目。 作业活动举例！ 向前推动球体的活动推球活动可以分成以下几个阶段：ABobath握手状态下在桌面上进行B桌面上向前滚动圆柱体的活动阶段C地面上推动巴氏球的活动阶段 木钉盘活动木钉直径大小不同两端颜色不同 双手协调动作训练例一：例一：坐位下以患侧上肢负重，用健侧上肢进行木钉盘、拼图等活动，通过道具摆放位置的变化，练习身体重心转移时的上肢支撑能力。例二：例二：立位下，患者用患侧手固定桌面上的尺子，健侧手用笔画线。例三：简易印刷作业，这项作业活动所需要的工具和材料有：将刻好的版画或用橡胶雕制出的图案粘合在一厚板上作为模块、纸张、油墨或者用水彩颜料。活动过程中的关键动作有两点：活动过程中的关键动作有两点：一是患侧手作为辅助手的应用二是印完一幅后翻转模块进行油墨涂抹时的动作，需要患者完成难度较大的前臂旋后动作。 训练手指抓握及精细操作的活动临床上训练手的抓握能力的活动项目很多，几乎日常生活中所有的动作都与手的操作有关系。A选择各种规格的木钉或铅笔等，拿在手中并将其上下或前后翻转，有利于提高手的灵巧性。另外，市场上出售的儿童成套玩具，都含有手的捏、插、拔、拧、转等多方面的功能，具有一定的治疗意义。B棋类、扑克、麻将等活动，既有娱乐的作用，又是训练手指对粗、细、大、小、方、圆等不同规格、不同形状的物体的良好机会。 利手交换训练是否进行利手交换，一方面可根据患者病后三个月患手的功能状态；另一方面，也应根据患者的需求而定。尤其是与患者的职业关系较大时。 文字书写能力训练 针对患者手的机能进行改善，设计一些练习腕关节、手指灵活性的活动内容。尤其是腕关节、手指的快速、应变性动作。例如：擦黑板、擦桌子、拧螺丝、用卷笔刀削铅笔等动作。（3 3）恢复感觉功能的训练）恢复感觉功能的训练感觉训练的方法A利用坐位时患侧上肢支撑体重的方法，达到同时训练运动机能和感觉机能的目的。在支撑手掌的下面，可以替换放置一些手感、质地不同的材料。B木钉盘活动木钉盘活动 充分运用在感觉训练方面。将制作的一些木块、木棒，在其周围分别缠绕一层各种不同的材料， 如丝绸、纱布、海绵等，指导患者拿放C. 文体活动文体活动 利用各种球类，如兵乓球、网球、高尔夫球等