危重病人液体治疗复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲人体正常的体液分布和液体的比较ISF 11 L3 L体重 70kg 可能用于维持循环容量的各种溶液晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液5%GS天然胶体全血新鲜冻干血浆人白蛋白溶液人造胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉问 题病人体重70 kg，如果失血500 ml，需要补充血容量。如果分别用5%葡萄糖溶液、RL液和5%白蛋白溶液补充，各需要多少液体量？计算公式补充液体量用5%GS补充 当葡萄糖液注入血管内时，其中的葡萄糖参与了机体的新陈代谢，只剩下自由水的成分。当这些自由水进入到血管内时，它们将按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配，最终达到一个新的平衡组织间液血浆细胞内液5%GS 用量其中expected PV increment = 0.5 LDistribution volume = 总体液量 = 42 LNomal PV = 3 L5%GS用量 = 0.5 42 3 = 7 L 5%GS补充时的用量静脉输注RL后nRL液在细胞外液自由出入。因此输注RL液后均匀分布在细胞外液，其分布容积为14LRL液RL的用量RL用量其中expected PV increment = 0.5 LDistribution volume = 细胞外液 = 14 LNormal PV = 3 LRL用量 = 0.5 14 3 = 2.3 L 白蛋白的用量1.1 g白蛋白吸附 14 15 ml 水，5% albumin 500ml（25 g albumin）25 g 14 15 ml = 375 ml2.病人输入100 ml 25%的白蛋白，将可以在输入45分钟后增加血浆容量400 ml结 果n5%GS需要输注7.0 LnRL液需要输注2.3 Ln采用晶体液扩容，需要的液体量明显超过胶体溶液临床常用晶体液n葡萄糖液n氯化钠溶液n复方氯化钠溶液晶体液和细胞外液的比较pHNa+ K+ Ca 2+ Cl -HCO3-RL6 8.51304310928细胞外液7.41424510327RL液和细胞外液的成分十分相似晶体液1.补充功能性细胞外液2.增加肾小球滤过率3.补充电解质4.价廉5.时效短临床常用的胶体溶液血浆白蛋白羟乙基淀粉明胶制剂右旋糖酐 胶体溶液的特点n扩容效果好，增加血容量 n增加心输出量n增加氧转运量 n增加营养性血流量n组织水肿少n过敏 、价格比较昂贵病人液体状况的评估和处理病人液体需要量n生理需要量 维持性液体治疗量n补偿性液体治疗量已有液体损失量正在损失量继续损失量n 机体细胞的新陈代谢n 呼吸n 皮肤蒸发n 尿量n 禁食禁饮的体液丢失生理需要量提倡采用晶体溶液 病人生理需要液体量满足以下需要第1个10kg需要量 100ml/kg第2个10 kg需要量 50ml/kg第3及以后的10 kg需要量 20 25ml/kg60 kg体重的病人一天生理需要量10100 = 1000 ml10 50 = 500 ml40 25 = 1000 ml每日生理需要量计算方法2500 ml生理需要量用什么液体补充？n毫无疑问，用晶体液补充临床最常用的是RL和葡萄糖溶液n问题：在术中，补充生理需要量时可以用5%GS溶液吗？为什么？答案：除非是儿童和糖尿病，一般不补充5%GS液原因已有液体损失量n来源于术前消化道丢失：恶心、呕吐和腹泻等伤口水肿和腹水丢失其它液体丢失围手术期出血和血管扩张术前消化道丢失胃液丢失应补充0.9%生理盐水，腹泻液丢失应补充含有碳酸或乳酸的盐水，如RL液等n伤口水肿液和腹水中富含白蛋白，是否需要补充白蛋白以提高血浆胶体渗透压？不需要可以补充人工胶体液以提高血浆胶体渗透压三种脱水状态的处理n高渗性脱水：等张或低张晶体液n等渗性脱水：等张晶体液n低渗性脱水：等张晶体液+人造胶体溶液n如果病人同时存在低血容量电解质紊乱酸碱平衡失调n应该首先纠正哪一种生理紊乱危重病人失血和血管扩张危重病人病人失血1.出血2.术后渗血、渗出液3.可能存在的溶血危重病人血管扩张1.感染，毒血症2.体温升高3.血管活性药物的使用4.其它因素失血和血管扩张所造成的液体损失量，可以采用胶体溶液补充Vogt N, et al: Comparison of human albumin 5% and 6% HES 200/0.5 as exclusive colloid component major surgery. Anasth Intensivmed. Notfallmed. Schmerzth. 1994, 5: 150-156标准Berne成分容量治疗计划出血量治疗方案0 1000 ml人工胶体按照失血量等量补充1000 5000 ml浓缩红细胞 :人工胶体= 1 : 1 5000 ml浓缩红细胞 : FFP = 1 : 11.首先目标：循环容量的维持2.第二目标：保持血氧携带能力3.第三目标：恢复正常凝血状态和维持内环境稳定低血容量治疗的一般程序1.首先目标：循环容量的维持2.第二目标：保持血氧携带能力3.第三目标：恢复正常凝血状态和维持内环境稳定低血容量治疗的一般程序*全血的血浆增量效力仅76% ，血液动力学改善并不理想（Ahnefeld 1965）*全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注血液制品不能单纯用于扩充血容量*病原体传播：HCV, HBV, HIV*免疫抑制 多一份血制品，多一份风险早一分钟输血，早一分钟危险健康人失血1000ml以内, 往往不必要输注任何血液制品Wang P et al. Hemorrhage produces depression in microvascular blood flow which persists despite fluid resuscitation. Circ Shock 1990单纯晶体液难以改善重要脏器微循环灌注1.输液量明显减少2.水肿更少3.更迅速持久地改善全身循环，真正有效地改善微循环，更好地改善组织氧合胶体液 扩容治疗的正确选择第二目标：保持血氧携带能力1.继续失血约达到1000ml（失血量达20%）以上时，此时必须补充红细胞制剂，目的是提高Hb浓度（Hct值）2.第二阶段，应同时给予1:1容积比例的浓缩红细胞和扩容效力100%的胶体液不同程度血液稀释治疗时的氧供变化氧供氧供DO2CaO2(血氧含量血氧含量)HRSaO2前负荷心肌收缩力后负荷CO (心排血量心排血量)SVHbHCTCO CaO2 DO230% 最佳25% 正常20% 下降第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定n补充FFP的意义是补充凝血因子，纠正重度血液稀释所致的低凝状态n根据需要补充血小板制剂n应同时给予1:1的FFP和浓缩红细胞液体治疗的目标液体治疗的主要目标：良好的组织灌注n大量证据表明适当的组织灌注可改善手术后的结局其中适当和足够的血容量必不可少围手术期心血管的优化n适当的血容量n血管扩张，无外周血管收缩nHb 适宜，能提供最大氧输送n高SaO2（ 96%）n适宜的心输出量n消除过度氧耗n各器官与全身生理调节适当循环血容量在维持组织灌注中重要性平均体循环压动脉压平均体循环压右心房压右房压右房压(mmHg)静脉回流曲线正常心功能心功能增强心功能减退右房压右房压(mmHg)Q (L/min)静脉回流正常静脉回流增加血容量不足由此可见，要维持良好的组织灌注，应避免低血容量关于液体选择的思考液体的选择：晶体液n分布容积明显大于胶体液n达治疗终点时的用量大n引起明显的血液稀释n血浆胶体渗透压下降n更明显水肿（组织间液积聚）n难以维持稳定的容量扩张nStein等研究输注25ml/kg 林格氏液或7.5%氯化钠右旋糖酐林格氏液瞬时扩容27%，10 min 15%, 30 min 7%等渗晶体液在组织与血管内分配比例为5:1，与教科书上3:1原则不同7.5%的氯化钠右旋糖酐扩容可达输液量的两倍，持续时间也长 Anesth Analg, 2001; 93: 823-31胶体液：白蛋白n是否使用白蛋白进行容量扩充n危重病人低蛋白血症是否应该治疗危重病人常见的低蛋白血症n肝脏合成蛋白降低n血液稀释n血管渗漏增加 Vincent TL, TAMA, 2003; 5: 16低蛋白血症的不良影响n增加病人并发症和死亡率n呼吸机支持时间延长n发生ARDS危险增加nICU停留时间延长n医疗费用增加多年来ICU治疗病人应用白蛋白已成为常规1998年：Meta- -分析nBMJ发表了Meta-分析的文章n结论：每17例危重病人应用了白蛋白，则增加1例额外死亡，提出危重病人应慎用或不用白蛋白n不久就对该研究在病例选择、统计方法、随机分组和干扰措施等方面的不足提出批评意见2001年：第二组Meta-分析n2001年的第二组Meta分析报告得到的结论输注白蛋白不会增加造成不良结局n是否使用白蛋白就增加危险So where do we stand?赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用n引起液体过荷n降低Ca2+利用，影响心肌收缩性n通过抗凝增加出血n影响水钠排泄，促使肾功能衰竭n渗漏至间质n损害免疫机制大问题？危害?赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用n正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担n有抗氧化和自由基清除作用n与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合n能抑制内皮细胞凋亡n改变毛细血管通透性而影响微循环n调节凝血功能（通过影响血小板功能）n澳大利亚新西兰国家健康医学研究中心联合组织，计划7000例病人，双盲随机对照研究n目的：解决此争论2002年3月起，至年底完成5000例至2003年中完成（完成6997例）SAFE - Studyn结果：治疗中随经治医师决定nN = 6997（生理盐水组3500，白蛋白组3497）创伤：生理盐水组590例，白蛋白组596例脓毒血症：生理盐水组615例，白蛋白组603例ARDS：生理盐水组66例，白蛋白组61例SAFE - StudyRatio of albumin to saline for first four days = 1:1.4 (Mean difference per randomized patient for first four days 749 mL)P0.001P=0.026 P 0.5 ml/kg/hrCVP = 8 12 mmHgHCT 30%ScvO2 70%nEGDT被列为2004年美国制订的“严重感染治疗”重要内容关注临床治疗中的ABC脓毒血症：HCT 30%扩容利尿血管活性药：去甲肾上腺素或硝酸甘油吸氧、动脉和中心静脉置管气管插管 + 通气镇痛 + 镇静 + 肌松诊断后即刻 !适宜的输液策略n用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）通常为1500-2000 ml含营养液含给药液体n用胶体液补充血浆容量的丢失关注动态的容量变化过程小量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量充分评估容量输注后的循环反应液体治疗时的监测n血压（动脉压和脉压变异性）n中心静脉压nPAC导管（PCWP, PAOP）nPiCCO+VoLEF nFloTrac & Vigileon经食管超声心动图（TEE）n胃粘膜pH值（pHi）n组织氧张力测定（PtcO2, StO2, PtO2）n谢谢大家