业务学习盐城市第三人民医院盐城市第三人民医院十七病区十七病区唐云云唐云云2015.07.04.内容腕管综合征的相关知识及护理.主持人：王晶晶主讲人：唐云云时间：2015.07.28参加人员：缺席人员：阅后签名：.定义定义 腕管综合征腕管综合征(carpal tunnel syndrome)是周围神经卡压综合征中最是周围神经卡压综合征中最为常见的一种，中年人好发，为正中神经在腕部受到卡压而引起的为常见的一种，中年人好发，为正中神经在腕部受到卡压而引起的一系列症状和体征。一系列症状和体征。.应用解剖腕管为腕掌侧一个骨纤维性管道，其桡侧为舟状骨及大多角骨，尺侧为豌豆骨及钩状骨，背侧为头状骨、舟骨、小多角骨及覆盖其上的韧带，掌侧为腕横韧带。腕管内有拇长屈肌腱、指浅屈肌腱、指深屈肌腱及正中神经通过。 .【应用解剖】 .【应用解剖】 .病因任何能使腕管内容物增多、增大或使腕管容积缩小的因素均可导致本病。多数病人病因不明，主要与下列因素有关：(1)内分泌系统变化（如妊娠、哺乳期、绝经期等）；(2)腕部骨折或损伤；(3)腕管内占位性病变；(4)腕部感染；(5)风湿或类风湿等； 腕部劳损。 .病理病变初期正中神经水肿、充血，逐渐由于压迫性缺血而造成神经内纤维化，神经轴突压缩和髓磷脂鞘消失，最后神经组织转为纤维组织，其神经内管消失并被胶原组织代替，成为不可逆改变。 .临床表现1、腕部、手掌桡侧、桡侧3或4个手指桡侧麻木、疼痛，症状夜间或清晨明显，可放射到肘、肩部。活动及甩手后减轻。2、上述区域感觉减弱或消失。拇外展、屈曲和对掌肌力减弱。压迫腕掌侧可加重症状。3、严重者，可见鱼际肌萎缩、瘫痪。4、屈腕试验和神经干叩击试验均阳性。 .腕管综合征的检查方法1.电生理检查电生理检查提示大鱼际肌肌电图及腕指的正中神经传导速度测定有神经损害征，对诊断有一定意义。(1)神经传导速度测定：从腕掌近侧腕横纹至拇短展肌的正常时间间隔小于5ms，而在腕管综合征时其神经传导时间延长。(2)肌肉电位测定：可见大鱼际正中神经所支配的肌肉有失神经改变。2.X线检查X线平片可了解腕骨部位有无骨，关节病理改变。3.关节镜检查关节镜检查是近年来开展的一种新的检查方法，在关节镜下可以了解腕管内的病理改变情况,可以进一步明确诊断，也可以在镜下做腕管松解术。4.CT及MRI检查腕部MRI和CT检查可提供有用的临床信息，可用以了解腕管内情况，但不作为常规检查。.诊断Tinel征（叩击试验），在腕韧带近侧缘处用手指叩击正中神经部位，拇，食，中三指有放射痛者为阳性。屈腕试验（Phalen征），双肘搁于桌上，前臂与桌面垂直，两腕自然掌屈，此时正中神经被压在腕横韧带近侧缘，腕管综合征者很快出现疼痛。可的松试验，在腕管内注射氢化可的松，如疼痛缓解则有助于确诊。止血带试验，将血压计充气到收缩压以上3060秒钟即能诱发手指疼痛者为阳性。伸腕试验，维持腕于过伸位，很快出现疼痛者为阳性。指压试验，在腕横韧带近侧缘正中神经卡压点用指压迫能诱发手指疼痛者为阳性。正中神经传导速度，正常时正中神经从近侧腕横纹到拇对掌肌或拇短展肌之间的运动纤维传导速度短于5微秒，如长于5微秒为异常，腕管综合征可达20微秒，表明正中神经受损，传导时间大于8微秒者应考虑手术治疗。.治疗1.非手术治疗对患病早期、症状较轻者可用小夹板等固定腕关节于中立位12周，多数患者有效果。另外，可采用腕管内皮质类固醇激素封闭治疗。通常用曲安奈德(曲安西龙、确炎舒松A)0.5g加2%利多卡因1ml局部封闭，每周1次，用34周。封闭方法为：在远侧腕横纹紧靠掌长肌腱(如掌长肌腱缺如就在环指的延长线)尺侧进针针尖指向中指针管与皮肤成30角缓缓进入腕管约2.5cm。如果引起感觉异常，则需退出针头重新定位。有人调查封闭3次后，81%的患者有缓解，持续1天至40个月不等，但通常24个月后复发。如果第一次封闭后无效，则不能再次封闭。还有人发现，局部封闭的效果和手术疗效密切相关局部封闭效果好则手术治疗的效果必然好。必须注意的是，如果患者患有类风湿关节炎、糖尿病、甲状腺功能低下，则必须首先积极治疗原发病。.【治疗原则】 进针部位 .【治疗原则】 进针深度 .2.手术治疗 对症状严重、保守治疗2个月无效者应及早手术治疗。通常行腕横韧带切开腕管减压术。手术切口一般采用小鱼际桡侧缘凸向尺侧的弧形切口，并向腕上延长，这样可以避免损伤正中神经掌皮支。将掌长肌腱及桡侧腕屈肌肌腱分别向两侧牵开后即可暴露正中神经及腕横韧带，沿正中神经的尺侧由近及远切开腕横韧带，以免损伤正中神经回返支，因为有约23%的人正中神经回返支穿过腕横韧带至大鱼际肌(图3)。切开腕横韧带后，探查腕管内的情况，如正中神经与周围的肌腱滑囊粘连，则小心松解，如腕管内有新生物则手术摘除。腕横韧带切开后不需重建，止血彻底后缝合伤口。术后短臂石膏固定手于伸腕位79天，以免屈肌腱疝出，然后去掉石膏开始主动活动。关节镜腕管切开减压术：这一新技术近年来才开始应用，应用关节镜进行腕管切开减压有手术创伤小、患者日常生活和工作恢复快、住院时间短等优点，受到患者的欢迎。有人做过调查，其疗效和手术腕横韧带切开无明显不同，但关节镜腕管切开减压有正中神经或掌浅弓切断、血肿、腕部尺神经刺激等并发症，应注意避免。.护理诊断 术前: 焦虑与恐惧：与疼痛、手术费用、工作中断有关知识缺乏：缺乏腕管综合征与康复知识肢体活动受限：与患肢疼痛、肿胀有关肿胀：与患肢血肿造成血液循环不良有关疼痛：与创伤有关潜在并发症：Coles骨折畸形愈合，月骨前脱位，感染或外伤致软组织水肿，腕横韧带增厚，腱鞘囊肿，脂肪瘤，黄色瘤术后：体温升高：与手术有关疼痛：与术后伤口有关肢体活动受限：与患肢疼痛、肿胀、肢体固定有关肿胀：与血液循环不良有关.术前护理1.心理护理：了解患者对疾病的心理反应以及对治疗和护理的要求。2.病情观察：要观察患肢远端感觉运动及血液循环情况；评估患者疼痛的部位性质程度必要时给与止痛剂。3.完善各项常规检查：如拍片、血常规等并做好术前宣教。 4.一般护理：做好大小便护理，保持会阴和床单位底清洁。经常进行皮肤护理，常翻身，练习深呼吸运动，供给病人富含营养的易消化饮食，多饮水，多吃蔬菜水果，应主意保持肢体功能位置，安置合适的体位，减少不良刺激。.术后护理1腕管综合征患者术后患肢的观察：患肢高于心脏水平，注意观察患肢末梢循环观察肢端颜色、温度、肿胀程度、活动及感觉功能恢复情况。患肢保暖，如果室内温度不能达到要用烤灯局部加温使温度达到2530之间，已证实术中及术后早期的保温，具有减少术中出血、术后感染、心脏并发症以及降低分解代谢2、疼痛护理：疼痛已成为4大生命体征之后的第5生命体征。被日益受到重视。术后伤口的疼痛可影响病人生命体征的平稳、饮食、睡眠和休息,从而影响伤口愈合,同时也可影响病人功能康复锻炼。因此我们应该重视患者术后的疼痛控制，积极采取镇痛措施。护士首先要评估病人疼痛的性质、时间及程度，观察患者的面部表情、活动、睡眠，听取病人的主诉，也可应用笑脸疼痛评分卡来评估患者的疼痛程度并采取相应的措施，分散病人的注意力，适当应用镇痛剂或镇痛泵3.抗感染治疗：合理使用抗生素，保持伤口敷料清洁干燥注意观察患者生命体征的变化，如术后35d,患者诉切口疼痛加重，体温升高，局部红肿，压痛明显。应考虑伤口感染的可能。4.饮食护理：多食高蛋白、高维生素的食物，如玉米、小米、薏花仁、燕麦、荞麦、豆类等的食物,以增加神经营养，促进神经恢复。.锻炼方法可进行伸臂钩臂、转体旋臂和手功练习。 (1)伸臂钩臂：平立，左臂伸向背后，并尽量上提，掌心向背，诸指紧贴同侧肩胛内侧，下身不动，上身半向左转，同时右手仿穿云掌势向左上方伸出，然后钩掌向面部，两眼注视掌心，数30字数。上身转正，将右手收回至胸前，再延右侧胸廓移至后背，上身半向右转，同时左手向右上方伸出，钩掌，与左同姿同数。 (2)转体旋臂：翻掌运臂。 (3)手功练习：练习精细动作，促进功能恢复。.腕管综合征的预防护理1.手及腕劳动强度大时应注意劳动间期休息，防止腕部正中神经持续性受压，中年女性在劳动中更要注意这一点，另外，在劳动前和劳动后放松腕部，充分活动腕关节，有助于防止腕管综合征的发生。2.注意避免劳作中洗冷水，避免寒冷刺激和过度伸屈用力，注意局部保暖。3.对于已经患该病的病人经过治疗后如症状缓解，要注意防止复发，要避免长时间手，腕强度较大的活动。4.因外伤所致的骨折，脱位病人如有手指麻木，疼痛，要及时到医院检查，及时治疗，可获得良好疗效。. .