便秘的中医辨证和治疗 便秘的中医辨证和治疗 便秘系因气阴不足，阳虚寒凝，或燥热内结，痰湿阻滞，使大肠传导功能失常所致的，以排便间隔时间延长，大便干结难解，或虽有便意而排出困难为主要临床表现的病证。 西医学中因肠动力减弱、肠道刺激不足引起的便秘，肠神经功能紊乱引起的便秘，直肠肛门病变如肛裂、痔疮等引起的便秘，以及药物作用引起的便秘，热病伤阴后的便秘等，均可参照本篇辨证论治。便秘可以作为独立存在的疾病，也可以见于许多疾病病变过程中。 一、病因 1饮食因素过度饮酒，或恣食辛辣肥甘厚味、煎烤之品，以致胃肠积热，津液耗伤，燥热内结于肠道，肠道失于濡润；或食量不足，或进食蔬菜过少，或饮水不足，或经常食用方便食品等，均可使水谷精微化源不足，肠道津液不足。以上因素使大肠津亏而失于濡润，粪便滞留大肠而成便秘。 2情志因素忧愁思虑，或郁怒伤肝，七情不和，均可使气机郁滞，进而导滞大肠传导失司，粪便滞留大肠，而成便秘；或气郁不解，而化火伤津，肠道失润，无水行舟，故大便干结不行；或气郁导致水津不布，肠道失润，而大便干结，或欲便不出。 3劳逸过度贪逸嗜卧坐久少动，易致意志消沉，体力下降，脏腑失调，气血郁滞，以致胃肠运动减弱，气机呆滞，大肠传导失职，久则中气暗耗，津液布散失常，气机壅滞，营血不畅，传导失职而为便秘。用脑过度，或积思难解，或长期夜间苦读，可致阴血暗耗，中气受损，血虚则肠道失于濡润，气虚则大肠传送无力，而成便秘。房劳过度，放纵嗜欲，可致肾精亏损中气耗伤，气虚则大肠传送无力，精亏则肠道干涩而为便秘。 4正气亏虚久病之后，或失血，或过用发汗、利小便之法，皆可致阴津受损，血虚津亏则大肠失荣，肠道不润，而排便艰难。或病后阳虚，或素体阳虚或因过用苦寒药物，伐伤阳气，均可致阴寒内盛，滞留于肠道，阳气不运，阴津凝而固结，使津液不行，大肠传导失常致便秘。 二、病机 1发病本病多见于年老体衰，或久病，或饮食不节嗜食辛辣醇酒者。多缓慢发病。 2病位在大肠，与脏腑功能失调有关，与肾、肝、肺三脏关系最为密切。 3病性为实证、虚证和虚实夹杂证。虚为气虚、阳虚、血虚、津亏、精亏；实为热结、气郁、寒凝。 4病势初起多为其它脏腑失调而影响大肠致病，久则病势逐渐向大肠发展，大肠传导失常，伤阴耗液，反过来又影响其它脏腑。 5病机转化初起多为肠道积热，耗伤津液，或七情不和，气机郁滞；病情进一步发展则耗气伤津，形成虚实夹杂；久则气血不足，下元亏损，阳虚阴寒内生，乃成虚证。 一、诊断依据 1排便时间延长，间隔3天以上，粪便干燥坚硬，难以排出，可伴少腹胀急、神倦乏力、胃纳减退等症。 2排除肠道器质性疾病。 3多见于老年、大病久病体弱、体质偏盛偏衰者。 二、鉴别诊断 1大肠癌粪便形状进行性变细，原有排便正常而近期出现便秘，年龄在45岁以上，粪便表面可见鲜血，或隐血试验持续阳性，肛门指检多可触到结节状坚硬肿块，指尖常染有血迹，直肠 乙状结肠镜或纤维结肠镜检查及活体组织病理学检查可诊断。便秘一般无便血症状。 2肛裂排便开始即疼痛，便后有一短暂的间歇时间，疼痛缓解几分钟后，随之出现剧烈持续性疼痛，可长达数小时，粪便上带血，色鲜红，血量不多，点滴而下，或手纸染血，伴便秘、肛门痒。而便秘多无便血、疼痛表现。 一、辨证要点 便秘伴小便短赤，面红身热，口干El臭，嗳气频作，胁腹痞满，甚则胀痛，鼻息气热者多为实证、热证。便秘伴短气汗出，面色咣白，头晕目眩，心悸，神疲乏力，小便清长，四肢不温者，多为虚证、寒证。 二、治疗原则 以“通”立法。实者当清热、顺气、润肠通便；虚者当益气、养血、温通、生津、滋阴、润肠通便。不可一味单纯用攻下法。 三、分证论治 1肠道实热 证候大便干结，腹胀满，按之痛，口干或口臭，舌苔黄燥，脉滑实。 证候分析热结于肠道，灼伤津液，大肠失濡润，则大便干结；热结于肠道则腹胀满；肠中有干结的粪便则按之痛；热熏蒸于上则口干或口臭；舌苔、脉象均为肠道实热之征。 治法清热润肠通便。 方药运用 (1)常用方麻子仁丸加减。药用火麻仁、芍药、杏仁、枳实、大黄、厚朴、白蜜。 方中火麻仁甘润滋脾，润肠通便为君药；臣以杏仁降气润肠，芍药养阴生津；佐以小承气汤(枳 实、大黄、厚朴)通腑泻热，导积通便；使以白蜜，清热解毒，润肠通便，养阴生津，引诸药入大肠。 (2)加减大便秘结日久，粪块坚硬者，加芒硝、全瓜蒌；津伤较重者，见口渴喜饮，加玄参、生地、麦冬、石斛、芦根以养阴生津，增液行舟；若肝胃火旺者，加芦荟。 (3)临证参考本证若俱备阳明腑实证的主要症状，可用伤寒论诸承气汤治疗，但不可久服，以免攻伐太过，伤气耗津，通便后改投缓剂，如用麻子仁丸之类治疗，并在方中加养阴生津之品。 2肠道气滞 证候大便不畅，欲解不得，甚则少腹作胀，嗳气频作，舌苔白，脉弦细。 证候分析气机郁滞，升降失调，腑气不通，大肠传导失职，故大便不畅，欲解不得；肠道气滞则少腹作胀；气机郁滞上逆则嗳气频作；舌苔、脉象均为气机郁滞之征。 治法：理气导滞，润肠通便。 方药运用 (1)常用方六磨汤加减。药用槟榔、沉香、乌药、枳壳、人参、大黄。 方中槟榔行气破滞而降气为君药；臣以沉香性沉而降气，乌药疏散宣通，入肺、脾而疏胸腹之逆气，可使逆气顺，肝气舒，肺脾和；佐以枳壳理气行滞，调胃肠气机，人参益气补中，降中有升，泻中带补，防伤正气；大黄苦寒，少许以引诸药入大肠下行，为使药。 (2)加减腹胀甚者，加莱菔子、青皮；肺气不降所致者，加苏子、前胡、桔梗，或改投苏子降气汤；气郁日久化火者，症见口苦咽干、苔黄者，加龙胆草、栀子、黄芩以清热泻火；有瘀血者，加桃仁、红花。 (3)临证参考本证以调畅气机为要，不可妄投硝黄之类。方中诸药皆为辛温芳香走窜之品，中 病即止，不可久服，以防耗损正气。 3脾虚气弱 证候大便干结如栗，临厕无力努挣，挣则汗出气短，面色萎黄无华，神疲气怯，舌淡，苔薄白，脉弱。 证候分析脾虚气弱，则大肠气亦不足，传导功能减弱，或无力传导，使糟粕停于肠道，久则成结，更难传出；气虚则临厕无力努挣，努挣后便出，气随便泄，故汗出气短，神疲气怯；脾虚气弱则面色萎黄无华；舌、脉均为脾虚气弱之征。 治法补脾益气，润肠通便。 方药运用 (1)常用方补中益气汤加减。药用人参、炙黄芪、炙甘草、白术、当归、陈皮、枳壳、升麻、柴胡、白蜜。 方中以人参大补脾肺之气为君药；臣以炙黄芪、炙甘草健脾益气和中。同时黄芪还有固腠理止汗之功，白术燥湿健脾，当归和血益阴润肠；陈皮理清浊相干之乱气，且防甘味药致中焦滞满，枳壳调气，收缩弛缓的大肠，并少佐升麻、柴胡升下陷之清气，清阳升则浊阴降，同时陈皮、枳壳配升麻、柴胡升降结合，调理气机，四药共为佐；自蜜清热解毒，润肠道便,引诸药入大肠，且有健脾益气之功，为使药。 (2)加减体胖，咳嗽痰多，苔白腻者，加桂枝、半夏、白芥子以化痰；便于结甚者，加生地、柏子仁以滋阴；食欲欠佳者，加砂仁。 (3)临证参考本证当以补气健脾益肺为主，佐以滑利润肠之品，中气得斡旋，肠道得润，则大便自通。常用药如炙黄芪、人参、太子参、白术、百合、沙参、当归、枳壳等。白术生用大剂量(120g150g)，有健脾益气通便之功。枳壳之用，非仅在调气，且有收缩弛缓大肠之功。虚 者不可泻下通便，大黄、芒硝之品，皆为攻伐，故禁忌。此外，胃虚者润下忌用肉苁蓉，体丰痰湿重者，亦不相宜，以其下咽作呕也。同时柴胡、升麻二药用量不能过大，一般为125g，最多不超过3g。 4脾肾阳虚 证候大便秘结，面色咣白，时眩晕心悸，甚则少腹冷痛，小便清长，畏寒肢冷，舌质淡，体胖大，苔白润，脉沉迟。 证候分析脾肾阳虚，命门火不足，寒冷之气滞结于大肠，浊阴凝聚，阳气不行，津液不通，故大便秘结；阳虚阴寒内盛则面色咣白，甚则少腹冷痛；脾肾阳虚，元阳不足，则时眩晕心悸，畏寒肢冷；肾阳不足，膀胱气化不利则小便清长；舌、脉均为脾肾阳虚之征。 治法温补脾肾，润肠通便。 方药运用 (1)常用方济川煎加减。药用肉苁蓉、当归、牛膝、泽泻、升麻、枳壳。 方中重用咸温之肉苁蓉，温补肾阳，并能润肠通便为君药；当归辛甘而温润，养血和血又能润肠，牛膝益肝肾而养阴血，善下行，共为臣药；泽泻性降入肾而泄浊并有润肠之功，同时泽泻合牛膝能引药下行，枳壳宽肠下气，稍加升麻轻宣升阳，与当归、肉苁蓉相配，亦可润肠通便，与泽泻、枳壳相合，则得欲降先升之妙，使补而不滞，共为佐使药。 (2)加减气虚者，加炙黄芪、党参、白术、山药、人参；肾虚者，加山萸肉、生地、熟地黄；寒重者，加干姜、肉桂、吴茱萸，亦可于方中加入核桃仁、锁阳、黑芝麻以温补肾阳，润肠通便；老年人可加半夏、精制纯硫黄。 (3)临证参考本证以阳虚为主，且多伴气虚、寒湿，故在治疗时，需配伍益气和利湿燥湿之品。后者既可防温补过热，伤阴津，又可防温热与湿相结，酿成湿热。 5阴虚肠燥 证候大便干结，状如羊屎，口干少津，纳呆，舌红少苔，脉细数。 证候分析阴虚则肠道失濡润，粪便在肠道中涩滞难行，故便干结，状如羊屎；阴虚津液亏耗，无以上奉于口，故口干少津；胃失濡养而纳呆；舌、脉均为阴虚有热之征。 治法滋阴生津，养血润燥。 方药运用 (1)常用方增液汤加减。药用玄参、麦冬、生地、柏子仁、松子仁、郁李仁、陈皮、白蜜。 方中重用玄参养阴生津，清热润燥为君药；麦冬益肺阴，滋液润燥，生地黄滋肾阴，养阴清热，二药共为臣药，三药合用性均属寒而质润，相辅相成，共奏滋阴液清热，润肠通便之功；佐以多脂之柏子仁、松子仁、郁李仁润燥通便滑肠，陈皮理气和胃，调气 机；使以白蜜清热解毒，滋阴润燥滑肠，引药入大肠。 (2)加减血虚者，加熟地、当归、白芍、阿胶、川芎；心烦口干，舌红少津者，加知母、石斛、玉竹以清热养阴；年老之人加黑芝麻、桑椹、核桃肉、何首乌；脘腹胀甚者，加少量枳壳、厚朴。 (3)临证参考阴虚肠燥之便秘，不可误作实证通利攻下，只宜滋阴、养血、润燥。 （一）实秘；大便秘结而腹胀拒按者。 1 热秘：大便干结。小便短赤。腹部胀满，按之作痛。口干口臭或口舌生疮。身热面赤。舌质红，苔黄燥，脉滑数 脾约麻仁丸加减；麻仁8克白芍4克炙枳实4克大黄8克炙厚朴5克蜂蜜60克杏仁4克 1.大便干结而坚硬者，可加芒硝。 2.如干舌燥，津液耗伤者可加生地、玄参、石斛。 3.如兼痔疮便血，宜加槐花、地榆。 便秘加减：1.津液耗伤较盛，口渴喜欢，大便坚硬者，宜加沙参、生地、麦冬、玄参等，以增液行舟。 2. 秘结日久不通，大便坚硬者，可加玄明粉以咸寒软坚而通便。 便秘加减2： 1. 大便秘结日久，粪块坚硬者，加芒硝、全瓜蒌； 2. 津伤较重者，见口渴喜冷饮，加玄参、生地、麦冬、石斛、芦根以养阴生津，增液行舟， 3. 若肝胃火旺者，加芦荟。 2若兼郁怒伤肝，症见易怒目赤+更衣丸朱砂(研飞如面)15克芦荟研细)2