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资源描述
最新急诊医学期末考试重点精心整理 总论: :是一种把急救医疗措施迅速地送到危重病人身边或发病现场,经初步诊治处理,维护其基础生命然后,安全转送到医院进行进一步救治的有效手段。 内容:现场急救、转运急救、院内急救。 发展模式:院前急救、医院急诊、危重病监护三位一体。 目的:尽快的现场急救;稳定患者尽快转运。 院前急救时间:急救反应时间(5-10min);现场抢救时间;转运时间。 急诊病情分类(分诊):急需心肺复苏或生命垂危患者(刻不容缓立即抢救);有致命危险的危重患者(5-10m 内接受病情评估和急救措施);暂无生命危险的急诊患者(30m);普通急诊患者(30m-1h);非急诊患者。 处理原则:救人治病首先判断是否有危及生命的情况;稳定生命体征,重病优先;综合分析,侧重功能; 选择适当的诊断性治疗试验和辅助检查;治疗后合理再评估;通力协作。 心肺脑复苏: 三要素:胸外心脏按压、口对口人工呼吸(呼吸复苏首选)、电除颤 心脏性猝死:未能预料的于突发心脏症状1h内发生的心脏原因死亡。 心肺复苏:流程为早期识别呼救早期CPR早期电除颤(接到求救后5min)早期高级生命支持。内容为开放气道、人工呼吸、胸外按压、电除颤、药物。目的是恢复自主循环、自主呼吸。 生命链:立即识别心脏骤停并启动急救系统;尽早进行心肺复苏,着重于胸外按压;快速除颤;有效的高级生命支持;综合的心脏骤停后治疗。 :各种原因导致心脏射血功能突然停止,最常见的心脏机制为心室颤动VF或无脉性室性心动过速VT,其次为心室静止、无脉电活动PEA。 原因:5h缺氧、高低钾、高低温、酸中毒、低容,5t张力性气胸、心包填塞、心脏栓塞、肺栓塞、中毒。 病生:骤停前期骤停期复苏期复苏后期(复苏后综合征:严重全身系统性缺血后MOF) 诊断:意识突然丧失;大动脉搏动消失;呼吸停止或叹息样呼吸。 : 内容:CABD胸外按压、开放气道、人工呼吸、电除颤。 胸外按压:部位(胸骨下1/3处);手法(与患者身体平面垂直,幅度4-5cm,频率100次/分);比例(按压/通气=30:2,5组2min) 电除颤:适应症(心室颤动、心室扑动、无脉性室速、无法诊断但不排除室颤室速);能量选择(室颤单相波360J,双向波150/200J;室速单相波200J,双向波150J) 并发症:肋骨骨折;气胸;心脏压塞;腹腔内损伤;气管内导管位置不当。 : 内容:ABCD,人工气道、机械通气、循环通道给药、寻找病因。 给药途径:静脉途径、气管途径(静脉22.5倍剂量)、骨髓途径。 给药时机:1-2次CPR+D,VT/VF持续血管活性药;2-3次CPR+D,VT/VF持续抗心律失常药。 药物选择:肾上腺素,适应症心搏骤停(室颤、无脉室速、心搏停止、无脉电活动)、过敏性休克、重症支气管哮喘;多巴胺;血管加压素,适应症心搏骤停(心搏停止、无脉电活动、电除颤无效的顽固性室速)、血管扩张性休克、肺咯血和食管静脉破裂出血;胺碘酮,适应症顽固性室颤和无脉性室速、急性心梗半单形性室速、心搏骤停伴室颤或室速。剂量首次300mg,维持1-1.5mg/min;阿托品(不推荐)。 : 有效指标:瞳孔(有大变小);面色(紫绀转红润);大动脉搏动(按压/搏动=1:1,BP60/40左右);神志恢复(眼球活动、睫毛反射、对光反射出现) 终止标准(脑死亡):深度昏迷,对任何刺激无反应;脑干反射消失(对光、角膜、吞咽、睫毛);自主呼吸消失;脑电图长期静息;瞳孔放大固定。 脑复苏:是指以减轻心脏骤停后全脑缺血损伤,保护神经功能为目标的救治措施。 病生:脑血流与代谢异常(缺血缺氧、缺血再灌注);脑水肿(细胞性ICP变化小,血管性变化大);神经细胞损伤;恢复后可出现脑微血管无复流现象(微血管狭窄、血液黏度升高) 原则:尽快恢复自主循环,缩短无灌注/低灌注时间;维持合适脑代谢;中断细胞损伤链级效应,较少神经细胞损失。 措施:尽快恢复自主循环(CPR、除颤、按压、高级支持)、低灌注和缺氧处理、体温调节(增加细胞内泛素合成,低温保护32-34,12-24h)、血糖控制、抗癫痫。 : 病因:颅内因素(感染、血管、占位、颅内闭合性损伤、癫痫),颅外因素(内分泌、水电解质、中毒、创伤) 机制:昏迷是由于各种病因造成脑的能量代谢障碍、缺氧、缺血或神经递质代谢紊乱等,损害了脑干网状结构上行激活系统,阻断了它的投射功能,不能维持大脑皮质的兴奋状态;或者大脑皮质遭受广泛损害;或以上两者同时遭受损害所致。 鉴别:嗜睡:持续睡眠,一般刺激能唤醒。有适当言语动作,觉醒时间短;昏睡:醒觉功能严重受损,强刺激唤醒。自发语言少,有自发运动;浅昏迷:无觉醒,无自发语言、随意运动。强刺激有防御反射,脑干反射迟钝; 深昏迷:无觉醒,所有反射消失。生命体征不稳定,有自主呼吸。 治疗(简):急诊治疗(对症);病因治疗;并发症治疗。 格拉斯哥昏迷量表:睁眼反应4分、语言5分、动作6分 多器官功能障碍综合征MODS: 定义:机体遭受一种或多种急性致病因素打击后,在机体原发病的基础上,同时或序贯出现2个或2个以上系统或器官功能不全以致衰竭,不能维持内环境稳定的临床综合征。结局是多器官功能衰竭MOF。 病生:全身炎症反应综合征SIRS代偿性抗炎反应综合征CARS混合型拮抗反应综合征MARS SIRS:机体在受到严重感染、创伤、休克等打击后,出现播散性炎症细胞活化、大量炎症介质溢出导致机体代谢紊乱、微血管壁通透性增加、组织血液灌注不足、血液凝固性升高等一系列病理变化。诊断(四选二):体温38或36;心率90;呼吸20或PaCO232mmHg;WBC12109/L或4109/L或幼稚粒10%。CARS:在SIRS的发展过程中由于抗炎反应亢进(抗炎促炎),使抗炎介质过量产生、大量入血(泛滥),结果造成机体免疫功能抑制。抗炎因子:IL-4、IL-10、IL-3、PGE2、PGI2、NO、sTNFR、IL-1r 发病机制:缺血再灌注、炎症失控、肠道屏障破坏、细菌毒素、二次打击、基因调控。缺血再灌注和SIRS是共同病生基础,两次打击所致炎症失控是最重要的病生基础。 临床特征:有一定时间间隔;多是受损器官的远隔器官;循环系统高排低阻;持续性高代谢;氧利用障碍。 治疗:控制原发病;器官功能支持、保护易损器官;稳定内环境;控制感染;加强支持。 :感染因素引起的全身炎症反应,严重可导致器官功能障碍和循环衰竭。 严重脓毒症:即重症感染,指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭。 脓毒性休克:即感染性休克,指严重脓毒症患者在足量补液后收缩压90,或血压下降超过基础值40,伴有组织低灌注。 临床症状:全身表现(发热、寒战、心速、呼吸、WBC);感染(CRP、降钙素原);血流动力学变化; 代谢变化(胰岛素、尿量);组织灌注变化;器官功能障碍。 诊断(感染2炎症1):一般标准体温38或36;心率90;呼吸30;意识状态改变;明显水肿;血糖7.1。炎症指标WBC12或4或幼稚粒10%;CRP正常值2个标准差;降钙素原PCT正常值2个标准差。 治疗:液体复苏(目标CVP812mmHg、平均动脉压65、尿量0.5ml/kg/h、中心静脉或混合静脉氧饱和度SvO2或ScvO270%);去甲肾上腺素;抗感染;激素;对症和支持。 休克:各种致病因素引起有效循环血量(单位时间内通过心血管系统进行循环的血量)急剧减少,导致器官和组织循环灌注不足,致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。 病因:低容、心源性、感染性、过敏性、神经源性。 病生分期:休克早期(缺血缺氧、代偿)休克期(淤血缺氧、失代偿)休克晚期(微循环衰竭、难治) 临床分期:休克代偿期(紧张烦躁、苍白湿冷、心速、脉压小、少尿)、休克抑制期(淡漠迟钝、发绀花斑、血压下降、无尿代酸DIC) 辅助检查:血、尿、生化、出凝血、X线、心电图、血流动力学(CVP、PAWP、CO)、微循环检查。 诊断(前四选二,后三选一):诱因;意识障碍;脉搏100或不能触及;四肢湿冷,胸骨指压再充盈2s,皮肤花斑/发绀,尿量0.5ml/kgh;收缩压90;脉压30;收缩压较基础下降30%以上。 不典型原发病:老年患者/免疫功能低下(严重感染体温不升,WBC不高);不典型心梗(呼吸困难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐、无典型心电图和疼痛表现)。 治疗原则:去除病因;恢复有效循环血量;纠正微循环障碍;增进心脏功能;恢复正常代谢。 治疗措施:一般措施(镇静、吸氧、休克位头低下肢抬高、监护);扩容、改善低氧血症、纠酸;血管活性药物(多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素心动过缓及阻滞、去甲肾上腺素重度感染性休克、肾上腺素过敏性休克、间羟胺);激素、纳洛酮。 并发症:急性肾衰、急性呼衰、脑水肿、DIC。 低血容量性休克: 失血量估计:1500ml见于苍白、口渴;颈外静脉塌陷;快速输液1000ml血压不回升;一侧股骨开放性骨折或骨盆骨折。 心源性休克: 急救处理:一般治疗(必要时给予吗啡);抗心律失常(快速心律失常使用胺碘酮);强心剂(急性心梗24h以上不推荐洋地黄)。 感染性休克:高排低阻的暖休克。 早期液体复苏目标:CVP达812;MAP65或SBP90;尿量0.5;SvO2或ScvO270%。 血管活性药物:首选去甲肾上腺素或多巴胺。 过敏性休克: 急救:多巴胺20-40mg,无效则去甲1mg稀释静注。糖皮质激素地塞米松10-20mg,甲泼尼龙100-300mg。 急性胸痛: 危重病因:急性心梗、急性冠脉综合症、主动脉夹层、心脏压塞、肺栓塞、张力性气胸、食道损伤。 辅助检查:心电图、心肌酶(CK-MB)、血气、影像、D二聚体。 处理原则:首先快速排除最危险紧急的疾病;对危及生命的胸痛一旦确诊即纳入快速通道;对不能确诊者留院观察严防离院后猝死;剔除低危胸痛,避免盲目住院,降低医疗费用。 急性冠脉综合症ACS:心脏猝死的最主要原因。 分层:不稳定心绞痛UA非ST段抬高心梗NSTEMIST抬高心梗STEMI 症状:主要是胸痛或胸部不适。 体征:神志、周围灌注、出汗、肺部啰音、颈静脉怒张、额外心音。 STEMI诊断:胸痛持续20min不缓解;ECG特征改变;心肌标志物升高。 急诊处理:院前处理(monitor);早期一般治疗;再灌注治疗(溶栓、介入、手术)。 Monitor:心电监护准备除颤、吸氧、镇静、止痛、标准化治疗、口述病
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