卫生技术评估卫生技术评估内容内容一、一、HTAHTA简介简介二、为什么要搞二、为什么要搞HTAHTA三、三、HTAHTA的方法的方法 四、卫生部的计划四、卫生部的计划五、中国五、中国HTAHTA的发展的发展六、六、HTAHTA与卫生决策与卫生决策一、一、一、一、HTAHTAHTAHTA简介简介简介简介1 1 1 1、基本概念：、基本概念：、基本概念：、基本概念：1 1 1 1）卫生技术：）卫生技术：）卫生技术：）卫生技术： 是用于卫生保健和医疗服务是用于卫生保健和医疗服务是用于卫生保健和医疗服务是用于卫生保健和医疗服务系统的特定知识体系，包括系统的特定知识体系，包括系统的特定知识体系，包括系统的特定知识体系，包括药物药物药物药物药物药物器械、设备器械、设备器械、设备器械、设备器械、设备器械、设备医疗方案医疗方案医疗方案医疗方案医疗方案医疗方案技术程序技术程序技术程序技术程序技术程序技术程序后勤支持系统后勤支持系统后勤支持系统后勤支持系统后勤支持系统后勤支持系统行政管理组织行政管理组织行政管理组织行政管理组织行政管理组织行政管理组织是所有用于疾病预防、筛查、诊断、治疗是所有用于疾病预防、筛查、诊断、治疗是所有用于疾病预防、筛查、诊断、治疗是所有用于疾病预防、筛查、诊断、治疗和康复及促进人民健康的技术手段和康复及促进人民健康的技术手段和康复及促进人民健康的技术手段和康复及促进人民健康的技术手段2 2 2 2）卫生技术评估（）卫生技术评估（）卫生技术评估（）卫生技术评估（HTAHTAHTAHTA）应用应用应用应用EBMEBMEBMEBM和卫生经济学的原和卫生经济学的原和卫生经济学的原和卫生经济学的原理和方法系统评价卫生技术理和方法系统评价卫生技术理和方法系统评价卫生技术理和方法系统评价卫生技术技术特性技术特性技术特性技术特性技术特性技术特性临床安全性临床安全性临床安全性临床安全性临床安全性临床安全性临床有效性临床有效性临床有效性临床有效性临床有效性临床有效性经济学特性经济学特性经济学特性经济学特性经济学特性经济学特性社会适应性社会适应性社会适应性社会适应性社会适应性社会适应性提出综合建议提出综合建议提出综合建议提出综合建议推广使用推广使用推广使用推广使用推广使用推广使用鼓励使用鼓励使用鼓励使用鼓励使用鼓励使用鼓励使用禁止使用禁止使用禁止使用禁止使用禁止使用禁止使用/ / / / / /淘汰淘汰淘汰淘汰淘汰淘汰常规应用常规应用常规应用常规应用常规应用常规应用需进一步研究需进一步研究需进一步研究需进一步研究需进一步研究需进一步研究供政府决策或社会采纳供政府决策或社会采纳供政府决策或社会采纳供政府决策或社会采纳2 2 2 2、HTAHTAHTAHTA的发展历史的发展历史的发展历史的发展历史1 1 1 1）机构）机构）机构）机构197219721972197219721972美国美国美国美国美国美国卫生技术评估办公室（卫生技术评估办公室（卫生技术评估办公室（卫生技术评估办公室（卫生技术评估办公室（卫生技术评估办公室（QTAQTAQTAQTAQTAQTA）198019801980198019801980丹麦丹麦丹麦丹麦丹麦丹麦以白皮书上书以白皮书上书以白皮书上书以白皮书上书以白皮书上书以白皮书上书PorrliamentPorrliamentPorrliamentPorrliamentPorrliamentPorrliament成立成立成立成立成立成立HTAHTAHTAHTAHTAHTA199719971997199719971997丹麦丹麦丹麦丹麦丹麦丹麦丹麦卫生技术评估研究所（丹麦卫生技术评估研究所（丹麦卫生技术评估研究所（丹麦卫生技术评估研究所（丹麦卫生技术评估研究所（丹麦卫生技术评估研究所（DIHTADIHTADIHTADIHTADIHTADIHTA）198419841984198419841984 西班牙西班牙西班牙西班牙西班牙西班牙成立成立成立成立成立成立HTAHTAHTAHTAHTAHTA委员会委员会委员会委员会委员会委员会198419841984198419841984荷兰荷兰荷兰荷兰荷兰荷兰TATATATATATA白皮书（包括白皮书（包括白皮书（包括白皮书（包括白皮书（包括白皮书（包括HTAHTAHTAHTAHTAHTA）198719871987198719871987瑞典瑞典瑞典瑞典瑞典瑞典瑞典国家瑞典国家瑞典国家瑞典国家瑞典国家瑞典国家HTAHTAHTAHTAHTAHTA（SBUSBUSBUSBUSBUSBU）198919891989198919891989 加拿大加拿大加拿大加拿大加拿大加拿大HTAHTAHTAHTAHTAHTA协调办公室（协调办公室（协调办公室（协调办公室（协调办公室（协调办公室（CCOHTACCOHTACCOHTACCOHTACCOHTACCOHTA）199019901990199019901990 加拿大加拿大加拿大加拿大加拿大加拿大HTAHTAHTAHTAHTAHTA哥伦比亚办公室（哥伦比亚办公室（哥伦比亚办公室（哥伦比亚办公室（哥伦比亚办公室（哥伦比亚办公室（BCOHTABCOHTABCOHTABCOHTABCOHTABCOHTA） 法国、英国法国、英国法国、英国法国、英国法国、英国法国、英国国家国家国家国家国家国家HTAHTAHTAHTAHTAHTA项目项目项目项目项目项目199219921992199219921992泰国泰国泰国泰国泰国泰国199419941994199419941994中国中国中国中国中国中国卫生技术评估中心卫生技术评估中心卫生技术评估中心卫生技术评估中心卫生技术评估中心卫生技术评估中心199519951995199519951995芬兰芬兰芬兰芬兰芬兰芬兰芬兰卫生保健技术评估办公室芬兰卫生保健技术评估办公室芬兰卫生保健技术评估办公室芬兰卫生保健技术评估办公室芬兰卫生保健技术评估办公室芬兰卫生保健技术评估办公室 新西兰新西兰新西兰新西兰新西兰新西兰新西兰卫生技术评估（新西兰卫生技术评估（新西兰卫生技术评估（新西兰卫生技术评估（新西兰卫生技术评估（新西兰卫生技术评估（NZHTANZHTANZHTANZHTANZHTANZHTA） 马来西亚马来西亚马来西亚马来西亚马来西亚马来西亚卫生系统研究中心（卫生系统研究中心（卫生系统研究中心（卫生系统研究中心（卫生系统研究中心（卫生系统研究中心（HSRIHSRIHSRIHSRIHSRIHSRI）2 2 2 2）国际组织）国际组织）国际组织）国际组织1984198419841984国际国际国际国际HTAHTAHTAHTA协会（协会（协会（协会（ISTAHCISTAHCISTAHCISTAHC）1994199419941994国际国际国际国际HTAHTAHTAHTA机构协会（机构协会（机构协会（机构协会（INATAINATAINATAINATA）加泰隆卫生技术评估和研究机构加泰隆卫生技术评估和研究机构加泰隆卫生技术评估和研究机构加泰隆卫生技术评估和研究机构（CAHTACAHTACAHTACAHTA）1999199919991999欧洲欧洲欧洲欧洲HTAHTAHTAHTA协作网协作网协作网协作网3 3）欧洲）欧洲HTAHTA协作网项目协作网项目（1999-20011999-2001） 健康促进与疾病预防健康促进与疾病预防 开发项目间信息交流的通道与技术开发项目间信息交流的通道与技术 构建联合评价项目的框架构建联合评价项目的框架 开发与宣传最好的开发与宣传最好的HTAHTA实践实践 确认并共享成功的方法确认并共享成功的方法19991999199919992000200020002000WHOWHOWHOWHO、欧洲、欧洲、欧洲、欧洲、HTAHTAHTAHTA培训课程（波兰）培训课程（波兰）培训课程（波兰）培训课程（波兰）19991999199919992001200120012001北欧四国听力恢复北欧四国听力恢复北欧四国听力恢复北欧四国听力恢复HTAHTAHTAHTA合作项目合作项目合作项目合作项目 （丹麦、芬兰、挪威和瑞典）（丹麦、芬兰、挪威和瑞典）（丹麦、芬兰、挪威和瑞典）（丹麦、芬兰、挪威和瑞典）20002000200020002001200120012001ISTAHC ISTAHC ISTAHC ISTAHC 远程学习项目远程学习项目远程学习项目远程学习项目(internet)(internet)(internet)(internet) ISTAHC ISTAHC ISTAHC ISTAHC 建立网上建立网上建立网上建立网上HTAHTAHTAHTA培训课培训课培训课培训课程指南程指南程指南程指南 （DirectoryDirectoryDirectoryDirectory）3 3、 HTA HTA机构举例：机构举例：机构举例：机构举例：瑞典卫生技术评估委员会瑞典卫生技术评估委员会瑞典卫生技术评估委员会瑞典卫生技术评估委员会（SBUSBU）uuu是一个独立的政府机构，成立于是一个独立的政府机构，成立于是一个独立的政府机构，成立于是一个独立的政府机构，成立于是一个独立的政府机构，成立于是一个独立的政府机构，成立于198719871987年，总部在斯年，总部在斯年，总部在斯年，总部在斯年，总部在斯年，总部在斯德哥尔摩德哥尔摩德哥尔摩德哥尔摩德哥尔摩德哥尔摩uuu任务：任务：任务：任务：任务：任务：合成综合卫生领域科研的新发现，不仅关合成综合卫生领域科研的新发现，不仅关合成综合卫生领域科研的新发现，不仅关合成综合卫生领域科研的新发现，不仅关合成综合卫生领域科研的新发现，不仅关合成综合卫生领域科研的新发现，不仅关注卫生主题，还关注有关保障健康、防治疾病、残注卫生主题，还关注有关保障健康、防治疾病、残注卫生主题，还关注有关保障健康、防治疾病、残注卫生主题，还关注有关保障健康、防治疾病、残注卫生主题，还关注有关保障健康、防治疾病、残注卫生主题，还关注有关保障健康、防治疾病、残障和失调、康复等方面的不同政策、方法和项目执障和失调、康复等方面的不同政策、方法和项目执障和失调、康复等方面的不同政策、方法和项目执障和失调、康复等方面的不同政策、方法和项目执障和失调、康复等方面的不同政策、方法和项目执障和失调、康复等方面的不同政策、方法和项目执行过程中涉及到的经济、伦理和社会问题行过程中涉及到的经济、伦理和社会问题行过程中涉及到的经济、伦理和社会问题行过程中涉及到的经济、伦理和社会问题行过程中涉及到的经济、伦理和社会问题行过程中涉及到的经济、伦理和社会问题uuu机构：机构：机构：机构：机构：机构：由由由由由由303030人组成董事会和科学咨询委员会，领导人组成董事会和科学咨询委员会，领导人组成董事会和科学咨询委员会，领导人组成董事会和科学咨询委员会，领导人组成董事会和科学咨询委员会，领导人组成董事会和科学咨询委员会，领导在全国范围内聘用和征集的在全国范围内聘用和征集的在全国范围内聘用和征集的在全国范围内聘用和征集的在全国范围内聘用和征集的在全国范围内聘用和征集的400400400余名临床医师和研究余名临床医师和研究余名临床医师和研究余名临床医师和研究余名临床医师和研究余名临床医师和研究人员参与工作；同时还有一个广泛的国际专家网络人员参与工作；同时还有一个广泛的国际专家网络人员参与工作；同时还有一个广泛的国际专家网络人员参与工作；同时还有一个广泛的国际专家网络人员参与工作；同时还有一个广泛的国际专家网络人员参与工作；同时还有一个广泛的国际专家网络4 4、卫生技术评估的作用、卫生技术评估的作用、卫生技术评估的作用、卫生技术评估的作用uuuHTAHTA与药品和医疗设备管理与药品和医疗设备管理与药品和医疗设备管理与药品和医疗设备管理 例如澳大利亚：利用例如澳大利亚：利用例如澳大利亚：利用例如澳大利亚：利用例如澳大利亚：利用例如澳大利亚：利用HTAHTAHTAHTAHTAHTA信息进行药品管理决策信息进行药品管理决策信息进行药品管理决策信息进行药品管理决策信息进行药品管理决策信息进行药品管理决策uuuHTAHTA与医疗保险与医疗保险与医疗保险与医疗保险 促使许多欧洲国家保险覆盖面增加，例如荷兰促使许多欧洲国家保险覆盖面增加，例如荷兰促使许多欧洲国家保险覆盖面增加，例如荷兰促使许多欧洲国家保险覆盖面增加，例如荷兰促使许多欧洲国家保险覆盖面增加，例如荷兰促使许多欧洲国家保险覆盖面增加，例如荷兰uuuHTAHTA与经费控制与经费控制与经费控制与经费控制 欧洲国家采用固定与前瞻性预算已对卫生成本控制起了作用，欧洲国家采用固定与前瞻性预算已对卫生成本控制起了作用，欧洲国家采用固定与前瞻性预算已对卫生成本控制起了作用，欧洲国家采用固定与前瞻性预算已对卫生成本控制起了作用，欧洲国家采用固定与前瞻性预算已对卫生成本控制起了作用，欧洲国家采用固定与前瞻性预算已对卫生成本控制起了作用，例如瑞典例如瑞典例如瑞典例如瑞典例如瑞典例如瑞典uuuHTAHTA与地区卫生实践与地区卫生实践与地区卫生实践与地区卫生实践 1995 1995 1995 1995 1995 1995年，加拿大魁北克的年，加拿大魁北克的年，加拿大魁北克的年，加拿大魁北克的年，加拿大魁北克的年，加拿大魁北克的HTAHTAHTAHTAHTAHTA委员会就委员会就委员会就委员会就委员会就委员会就161616161616个项目调查了个项目调查了个项目调查了个项目调查了个项目调查了个项目调查了212121212121份份份份份份HTAHTAHTAHTAHTAHTA报告，对地区卫生政策和医疗费用的影响，其中报告，对地区卫生政策和医疗费用的影响，其中报告，对地区卫生政策和医疗费用的影响，其中报告，对地区卫生政策和医疗费用的影响，其中报告，对地区卫生政策和医疗费用的影响，其中报告，对地区卫生政策和医疗费用的影响，其中181818181818份都产生了份都产生了份都产生了份都产生了份都产生了份都产生了巨大影响。巨大影响。巨大影响。巨大影响。巨大影响。巨大影响。1.WHO 20001.WHO 20001.WHO 20001.WHO 2000年年审结果（一）年年审结果（一）年年审结果（一）年年审结果（一）二、为什么要搞二、为什么要搞二、为什么要搞二、为什么要搞HTAHTAHTAHTAWHO 2000WHO 2000WHO 2000WHO 2000年年审结果年年审结果年年审结果年年审结果( ( ( (二二二二) ) ) )2 2 2 2、分析与思考：、分析与思考：、分析与思考：、分析与思考： 成本成本成本成本- - - -效果效果效果效果 影响因素：政策、体制、投入影响因素：政策、体制、投入影响因素：政策、体制、投入影响因素：政策、体制、投入 卫生技术评估、医疗保险卫生技术评估、医疗保险卫生技术评估、医疗保险卫生技术评估、医疗保险 中国的出路：中国的出路：中国的出路：中国的出路： EBMEBMEBMEBM，HTAHTAHTAHTA，医疗保险，加强，医疗保险，加强，医疗保险，加强，医疗保险，加强卫生研究能力卫生研究能力卫生研究能力卫生研究能力成本位次成本位次效果位次效果位次卫生技术评估与成本卫生技术评估与成本卫生技术评估与成本卫生技术评估与成本- - - -效果效果效果效果医疗保险与成本医疗保险与成本医疗保险与成本医疗保险与成本- - -效果效果效果效果3 3 3 3、现实与挑战、现实与挑战、现实与挑战、现实与挑战uuu信息爆炸信息爆炸信息爆炸信息爆炸信息爆炸信息爆炸 现代医生：需要终身教育，更新知识现代医生：需要终身教育，更新知识现代医生：需要终身教育，更新知识现代医生：需要终身教育，更新知识现代医生：需要终身教育，更新知识现代医生：需要终身教育，更新知识uuu观念更新观念更新观念更新观念更新观念更新观念更新 现代医药：现代医药：现代医药：现代医药：现代医药：现代医药：“太太太太太太”好了好了好了好了好了好了uuu费用剧增费用剧增费用剧增费用剧增费用剧增费用剧增 新新新新新新 技技技技技技 术：越新、越好、越贵术：越新、越好、越贵术：越新、越好、越贵术：越新、越好、越贵术：越新、越好、越贵术：越新、越好、越贵 效益、成本效果通常不效益、成本效果通常不效益、成本效果通常不效益、成本效果通常不效益、成本效果通常不效益、成本效果通常不 清楚而靠清楚而靠清楚而靠清楚而靠清楚而靠清楚而靠“关系关系关系关系关系关系”决策决策决策决策决策决策 现代病人：久病成良医现代病人：久病成良医现代病人：久病成良医现代病人：久病成良医现代病人：久病成良医现代病人：久病成良医 为费用所扰为费用所扰为费用所扰为费用所扰为费用所扰为费用所扰4 4 4 4、解决策略：、解决策略：、解决策略：、解决策略： 循证决策：循证决策：循证决策：循证决策： 科学证据科学证据科学证据科学证据公开透明公开透明公开透明公开透明公开透明公开透明随时更新随时更新随时更新随时更新随时更新随时更新 满足国家大政方针和政策的要求满足国家大政方针和政策的要求满足国家大政方针和政策的要求满足国家大政方针和政策的要求效力效力效力效力效力效力效果效果效果效果效果效果效率效率效率效率效率效率三、卫生技术评估的方法三、卫生技术评估的方法 u（一）确定评估题目：选题、立题u（二）确定评估的具体问题u（三）确定评估机构或地点u（四）收集现有的资料u（五）收集新的研究数据u（六）评价证据u（七）合成资料u（八）得出结论和提出建议u（九）传播结果和建议u（十）监测评估结果的影响 u（一）确定评估题目：选题、立题u取决于提出评估申请的机构的目的、医疗实践的需要、用户和决策者的需要。 u有明确的标准 ：如评估题目是否涉及花费较大的健康问题或昂贵的技术设备？评估的健康问题是否影响较多的人群？或评估的健康问题是否威胁生命？对该卫生技术的应用是否存在较大的争议？副作用是否较突出，或为有创性技术？ 三、卫生技术评估的方法三、卫生技术评估的方法 u（一）确定评估题目：选题、立题u优选标准：减轻疾病的负担；患病率、发病率、死亡率、并发症发生率；价格或费用：昂贵技术、医疗总费用高的健康问题；临床实践应用中差异大的技术；改善健康结局/降低危险性；降低医疗成本；解决存在的伦理、法律、社会问题；是否有足够的资料用于评估；公众、政策需要；是否用于制定调控、费用支付政策。三、卫生技术评估的方法三、卫生技术评估的方法 u（二）确定评估的具体问题u应准确理解评估的目的和评估结果的用户是谁 。如医务人员、患者、政治家、研究人员二医院管理者、政府决策者和公司执行者等，因此可能影响评估的内容、报告的形式和结果的传播等。 u确定评估的具体问题时至少应包括的基本要素有：具体健康问题、涉及的患者人群、评估的技术类型、技术的使用者、技术应用的场所、评估内容等 。三、卫生技术评估的方法三、卫生技术评估的方法 u（三）确定评估机构或地点u评估问题的性质决定最佳评估机构的选择，有的组织内部有评估机构如大型保险公司、药厂，有的依赖于专门的HTA机构。是“自己评估或购买”HTA报告取决于评估问题的性质、资金、技术和人才力量、时间。三、卫生技术评估的方法三、卫生技术评估的方法 u（四）收集现有的资料u在进行文献检索时特别在制订检索策略时应咨询信息专家，以保证合理选择数据库、主题词、自由词，获得所有相关的信息。u常用的资料来源包括：计算机数据库、杂志的索引和目录、政府工作报告和专著、现有文献资料的参考文献、特殊报告数据库、健康时事通讯和报纸、公司的报告和新闻稿、国际互联网（Internet）、同事和其他研究人员。三、卫生技术评估的方法三、卫生技术评估的方法 u（五）收集新的研究数据u产生原始研究数据的方法包括：RCT、非随机对照试验 、同期或历史对照、队列研究、病例一对照研究、断面研究、监测、调查、使用数据库和注册库、系列病例分析、病案报道，以及卫生经济学分析等。 三、卫生技术评估的方法三、卫生技术评估的方法 u（六）评价证据u研究分类：方法学类型和研究特征，一般采用证据表格进行，包括：研究设计特征（随机、对照、盲法）、患者特点（病例数、年龄、性别）、患者结局（死亡率、并发症发生率、HRQL）、统计量（P值、CI）。u证据分级：根据研究问题类型和方法学的严格性，证据分级标准和论证强度不同，凡涉及病因、诊断、治疗、卫生经济学、伦理学等证据分级方法请参见本书相关章节及有关专著。u选择可用的研究：基本原则为：或者使用所有发表的研究，或者根据纳入、排除标准确定，或者根据研究质量给予权重，或者校正研究结果，减少偏倚影响。三、卫生技术评估的方法三、卫生技术评估的方法 u（七）合成资料u合成方法有系统评价或meta-分析、决策分析和达成共识 三、卫生技术评估的方法三、卫生技术评估的方法 u（八）得出结论和提出建议u结论是对评估的结果或发现的简要总结，推荐意见是根据研究发现所做出的建议、意见和忠告。例如，对某一技术的评估发现：该技术安全性较好，适合于某种常见的健康情况，但也有某些患者不能耐受其不良反应。推荐意见则为：建议向具有某种健康情况的患者推荐应用该种新技术，具体实施请咨询临床医生。三、卫生技术评估的方法三、卫生技术评估的方法 u（九）传播结果和建议u应从三方面考虑：确定目标人群，选择恰当的媒体如印刷品、电子刊物、音像、会议报告结果，制订有效的传播技术或策略。 三、卫生技术评估的方法三、卫生技术评估的方法 u（十）监测评估结果的影响 u提供技术服务的机构如医院和医师所属单位情况（综合医院或专科医院、赢利医院或非赢利医院）；u医务人员（医生类型如内科医师、口腔科医师、护士等，专业、培训情况、所属机构和获得最近文献信息的熟练程度）；u环境因素（城市或农村、经济状况、是否保险）；u评估结果/建议的特点（结果强度、类型和表达形式、政府的干预、费用、对提供技术者利益的影响）。三、卫生技术评估的方法三、卫生技术评估的方法 四、卫生部的计划四、卫生部的计划四、卫生部的计划四、卫生部的计划1 1 1 1、成立卫生技术管理处，建立卫生技术准入制、成立卫生技术管理处，建立卫生技术准入制、成立卫生技术管理处，建立卫生技术准入制、成立卫生技术管理处，建立卫生技术准入制 度，实现卫生技术准入度，实现卫生技术准入度，实现卫生技术准入度，实现卫生技术准入 卫生技术准入：卫生技术准入：卫生技术准入：卫生技术准入：卫生技术准入：卫生技术准入：卫生行政部门根据卫生技术评估的结果对卫生技术作出卫生行政部门根据卫生技术评估的结果对卫生技术作出卫生行政部门根据卫生技术评估的结果对卫生技术作出卫生行政部门根据卫生技术评估的结果对卫生技术作出卫生行政部门根据卫生技术评估的结果对卫生技术作出卫生行政部门根据卫生技术评估的结果对卫生技术作出采用、推广（包括推广范围）或禁止使用和淘汰的决定采用、推广（包括推广范围）或禁止使用和淘汰的决定采用、推广（包括推广范围）或禁止使用和淘汰的决定采用、推广（包括推广范围）或禁止使用和淘汰的决定采用、推广（包括推广范围）或禁止使用和淘汰的决定采用、推广（包括推广范围）或禁止使用和淘汰的决定 卫生技术准入制度（卫生技术准入制度（卫生技术准入制度（卫生技术准入制度（卫生技术准入制度（卫生技术准入制度（HTPRHTPRHTPRHTPRHTPRHTPR）：）：）：）：）：）： 国家为保护和促进人民健康制定的、有一定强制性的、国家为保护和促进人民健康制定的、有一定强制性的、国家为保护和促进人民健康制定的、有一定强制性的、国家为保护和促进人民健康制定的、有一定强制性的、国家为保护和促进人民健康制定的、有一定强制性的、国家为保护和促进人民健康制定的、有一定强制性的、规范规范规范规范规范规范HTAHTAHTAHTAHTAHTA、HTPHTPHTPHTPHTPHTP和和和和和和HTHTHTHTHTHT开发和应用的制度开发和应用的制度开发和应用的制度开发和应用的制度开发和应用的制度开发和应用的制度2 2 2 2、开设、开设、开设、开设HTAHTAHTAHTA学位班证书班培训课程，培养学位班证书班培训课程，培养学位班证书班培训课程，培养学位班证书班培训课程，培养高层高层高层高层HTAHTAHTAHTA管理和研究人才管理和研究人才管理和研究人才管理和研究人才3 3 3 3、建立、认证、建立、认证、建立、认证、建立、认证HTAHTAHTAHTA评价员和机构，建立并实评价员和机构，建立并实评价员和机构，建立并实评价员和机构，建立并实施施施施HTAHTAHTAHTA管理规范管理规范管理规范管理规范4 4 4 4、确定、确定、确定、确定HTAHTAHTAHTA的优选项目、组织评价的优选项目、组织评价的优选项目、组织评价的优选项目、组织评价5 5 5 5、根据评价结果作出决策、根据评价结果作出决策、根据评价结果作出决策、根据评价结果作出决策五、中国五、中国HTAHTA的发展的发展1 1、起步不晚（、起步不晚（9090年代初），发展太慢：年代初），发展太慢：uu1 1 1 1个个个个EBMEBMEBMEBM中心，中心，中心，中心，3 3 3 3个评估组织（分别作个评估组织（分别作个评估组织（分别作个评估组织（分别作卫生经济卫生经济卫生经济卫生经济、生物技生物技生物技生物技术术术术和和和和医学伦理医学伦理医学伦理医学伦理评价）评价）评价）评价）uu在提高认识、普及理论和方法上作了一些工作，但普及在提高认识、普及理论和方法上作了一些工作，但普及在提高认识、普及理论和方法上作了一些工作，但普及在提高认识、普及理论和方法上作了一些工作，但普及面和力度都极待提高面和力度都极待提高面和力度都极待提高面和力度都极待提高uu通过通过通过通过HTAHTAHTAHTA已在全国范围内淘汰了已在全国范围内淘汰了已在全国范围内淘汰了已在全国范围内淘汰了35353535项临床检验技术，正项临床检验技术，正项临床检验技术，正项临床检验技术，正在开展有关人工受精，试管婴儿技术的在开展有关人工受精，试管婴儿技术的在开展有关人工受精，试管婴儿技术的在开展有关人工受精，试管婴儿技术的HTAHTAHTAHTAuu对基因芯片技术作了早期对基因芯片技术作了早期对基因芯片技术作了早期对基因芯片技术作了早期HTAHTAHTAHTA2 2 2 2、问题、问题、问题、问题uuu评估机构数量太少，工作有待规范，质量有待提高评估机构数量太少，工作有待规范，质量有待提高评估机构数量太少，工作有待规范，质量有待提高评估机构数量太少，工作有待规范，质量有待提高uuu技术评估与政策制定脱节，结果向政策的转化率低技术评估与政策制定脱节，结果向政策的转化率低技术评估与政策制定脱节，结果向政策的转化率低技术评估与政策制定脱节，结果向政策的转化率低uuu缺乏缺乏缺乏缺乏HTA/EBMHTA/EBMHTA/EBMHTA/EBM高层管理和研究人才的培训条件和经费高层管理和研究人才的培训条件和经费高层管理和研究人才的培训条件和经费高层管理和研究人才的培训条件和经费uuu缺乏开展重要卫生技术评估的人才和经费支撑缺乏开展重要卫生技术评估的人才和经费支撑缺乏开展重要卫生技术评估的人才和经费支撑缺乏开展重要卫生技术评估的人才和经费支撑uuu缺乏有效的缺乏有效的缺乏有效的缺乏有效的HTA/EBMHTA/EBMHTA/EBMHTA/EBM信息发布渠道和手段信息发布渠道和手段信息发布渠道和手段信息发布渠道和手段3 3 3 3、对策、对策、对策、对策uuu利用利用利用利用CE/EBMCE/EBMCE/EBMCE/EBM的人才、工作、国际联系和支持条件，的人才、工作、国际联系和支持条件，的人才、工作、国际联系和支持条件，的人才、工作、国际联系和支持条件，尽快启动尽快启动尽快启动尽快启动HTAHTAHTAHTA高层人才培训高层人才培训高层人才培训高层人才培训uuu配合卫生体制深化改革，确定国家优选评估项目配合卫生体制深化改革，确定国家优选评估项目配合卫生体制深化改革，确定国家优选评估项目配合卫生体制深化改革，确定国家优选评估项目uuu广开财路，重点支持优选项目的广开财路，重点支持优选项目的广开财路，重点支持优选项目的广开财路，重点支持优选项目的HTAHTAHTAHTAuuu根据根据根据根据HTAHTAHTAHTA结果，制定重大卫生决策、推动医疗卫生改结果，制定重大卫生决策、推动医疗卫生改结果，制定重大卫生决策、推动医疗卫生改结果，制定重大卫生决策、推动医疗卫生改革革革革uuu通过通过通过通过HTAHTAHTAHTA，培训人才，建立国际联系，认证国家，培训人才，建立国际联系，认证国家，培训人才，建立国际联系，认证国家，培训人才，建立国际联系，认证国家HTAHTAHTAHTA机构和人员，规范机构和人员，规范机构和人员，规范机构和人员，规范HTAHTAHTAHTA研究与实践研究与实践研究与实践研究与实践病人病人病人病人临床研究临床研究临床研究临床研究临流研究临流研究临流研究临流研究卫生经济研究卫生经济研究卫生经济研究卫生经济研究其它研究其它研究其它研究其它研究信息合成信息合成信息合成信息合成Cochrane Cochrane CollaborationCollaborationHTAHTAHTAHTA数据库数据库数据库数据库指南指南指南指南应用于临床实践应用于临床实践应用于临床实践应用于临床实践卫生政策卫生政策卫生政策卫生政策医学研究医学研究医学研究医学研究临床医师：教育与培训临床医师：教育与培训临床医师：教育与培训临床医师：教育与培训病人病人病人病人六、六、HTAHTA与卫生决策与卫生决策(1)(1)急性脑卒中临床研究证据急性脑卒中临床研究证据 四川大学华西医四川大学华西医学院神经内科学院神经内科治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物 中国中国中国中国中国中国 英国英国英国英国英国英国 依据依据依据依据依据依据依据来源依据来源依据来源依据来源依据来源依据来源甘油甘油甘油甘油甘油甘油/ / / / / /甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇 69 69 69 69 69 69 1 1 1 1 1 1 不充分不充分不充分不充分不充分不充分 Cochrane Lib Cochrane Lib Cochrane Lib Cochrane Lib Cochrane Lib Cochrane Lib中中中中中中 药药药药药药 66 66 66 66 66 66 0 0 0 0 0 0 不充分不充分不充分不充分不充分不充分 Cochrane Lib Cochrane Lib Cochrane Lib Cochrane Lib Cochrane Lib Cochrane Lib阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林 545454545454 39 39 39 39 39 39 充充充充充充 分分分分分分 Cochrane LibCochrane LibCochrane LibCochrane LibCochrane LibCochrane Lib钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂 53 53 53 53 53 53 1 1 1 1 1 50% 50% 50% 50% 50% 50% 充充充充充充 分分分分分分 Cochrane LibCochrane LibCochrane LibCochrane LibCochrane LibCochrane Lib（2） ESRDESRD全程分段治疗费用全程分段治疗费用( ( ( (以肾小球肾炎为例以肾小球肾炎为例以肾小球肾炎为例以肾小球肾炎为例) ) ) ) 终末期终末期1,2,3分别表示以腹透分别表示以腹透,血透及肾移植治疗血透及肾移植治疗ESRD 华西医大附一院泌尿外科二病区华西医大附一院泌尿外科二病区ESRD患者患者,n=20 华西医大附一院肾内科肾小球肾炎患者华西医大附一院肾内科肾小球肾炎患者, n=100（3 3 3 3）刀（刀（刀（刀（MOHMOHMOHMOH医学技术评估中心）医学技术评估中心）医学技术评估中心）医学技术评估中心）uuu刀的发展历史刀的发展历史刀的发展历史刀的发展历史: : : :196719671967196719671967年第一代，年第一代，年第一代，年第一代，年第一代，年第一代，197519751975197519751975年第二代，年第二代，年第二代，年第二代，年第二代，年第二代，198819881988198819881988年第三代年第三代年第三代年第三代年第三代年第三代全球：全球：全球：全球：全球：全球：196719671967196719671967年（年（年（年（年（年（1 1 1 1 1 1）；）；）；）；）；）；198819881988198819881988年（年（年（年（年（年（464646464646）；）；）；）；）；）；199319931993199319931993年（年（年（年（年（年（565656565656）；）；）；）；）；）； 1997 1997 1997 1997 1997 1997年（年（年（年（年（年（848484848484）台）台）台）台）台）台我国：我国：我国：我国：我国：我国：1992-19951992-19951992-19951992-19951992-19951992-1995共引进共引进共引进共引进共引进共引进131313131313台，台，台，台，台，台，13/8415.513/8415.513/8415.513/8415.513/8415.513/8415.5uuu费用：费用：费用：费用：350350350350350350万万万万万万/ / / / / /台（不包括台（不包括台（不包括台（不包括台（不包括台（不包括CTCTCTCTCTCT、MRIMRIMRIMRIMRIMRI、DSADSADSADSADSADSA等配备）等配备）等配备）等配备）等配备）等配备） 3 3 3 3 3 3万元万元万元万元万元万元/ / / / / /例例例例例例/ / / / / /次次次次次次uuu安全性和有效性评价：安全性和有效性评价：安全性和有效性评价：安全性和有效性评价：文献评阅法文献评阅法文献评阅法文献评阅法文献评阅法文献评阅法uuu截止截止截止截止截止截止199419941994199419941994年底累计治疗年底累计治疗年底累计治疗年底累计治疗年底累计治疗年底累计治疗273,783273,783273,783273,783273,783273,783例病人例病人例病人例病人例病人例病人其中其中其中其中其中其中323232323232为动为动为动为动为动为动- - - - - -静脉畸形，术后静脉畸形，术后静脉畸形，术后静脉畸形，术后静脉畸形，术后静脉畸形，术后2 2 2 2 2 2年完全闭塞率年完全闭塞率年完全闭塞率年完全闭塞率年完全闭塞率年完全闭塞率808080808080 65 65 65 65 65 65为肿瘤为肿瘤为肿瘤为肿瘤为肿瘤为肿瘤良性良性良性良性良性良性363636363636，如听神经瘤局部控制率，如听神经瘤局部控制率，如听神经瘤局部控制率，如听神经瘤局部控制率，如听神经瘤局部控制率，如听神经瘤局部控制率909090909090 恶性恶性恶性恶性恶性恶性292929292929，如转移癌平均生存期达，如转移癌平均生存期达，如转移癌平均生存期达，如转移癌平均生存期达，如转移癌平均生存期达，如转移癌平均生存期达8.288.288.288.288.288.28日日日日日日 ( ( ( ( ( (放疗放疗放疗放疗放疗放疗3-63-63-63-63-63-6月月月月月月) ) ) ) ) ) 2 2 2 2 2 2为功能性疾患为功能性疾患为功能性疾患为功能性疾患为功能性疾患为功能性疾患uuu经济学评价：经济学评价：经济学评价：经济学评价：uu投资效益分析：调查投资效益分析：调查投资效益分析：调查投资效益分析：调查投资效益分析：调查投资效益分析：调查刀利用和运行状况刀利用和运行状况刀利用和运行状况刀利用和运行状况刀利用和运行状况刀利用和运行状况核算其成本、效益核算其成本、效益核算其成本、效益核算其成本、效益核算其成本、效益核算其成本、效益分析投资效益和盈亏平衡分析投资效益和盈亏平衡分析投资效益和盈亏平衡分析投资效益和盈亏平衡分析投资效益和盈亏平衡分析投资效益和盈亏平衡uu与传统手术的成本与传统手术的成本与传统手术的成本与传统手术的成本与传统手术的成本与传统手术的成本- - - - - -效益比较分析效益比较分析效益比较分析效益比较分析效益比较分析效益比较分析通过调查和随访资料进行经济学评价通过调查和随访资料进行经济学评价通过调查和随访资料进行经济学评价通过调查和随访资料进行经济学评价通过调查和随访资料进行经济学评价通过调查和随访资料进行经济学评价uuu社会影响性评价：社会影响性评价：社会影响性评价：社会影响性评价：对社会的影响及社会各方的认识（管理部门、医疗部对社会的影响及社会各方的认识（管理部门、医疗部对社会的影响及社会各方的认识（管理部门、医疗部对社会的影响及社会各方的认识（管理部门、医疗部对社会的影响及社会各方的认识（管理部门、医疗部对社会的影响及社会各方的认识（管理部门、医疗部门、患者）门、患者）门、患者）门、患者）门、患者）门、患者）用社会学方法，了解不同对象的认识程度和技术可能用社会学方法，了解不同对象的认识程度和技术可能用社会学方法，了解不同对象的认识程度和技术可能用社会学方法，了解不同对象的认识程度和技术可能用社会学方法，了解不同对象的认识程度和技术可能用社会学方法，了解不同对象的认识程度和技术可能带来的直接及潜在后果带来的直接及潜在后果带来的直接及潜在后果带来的直接及潜在后果带来的直接及潜在后果带来的直接及潜在后果技术评估的趋势和难点技术评估的趋势和难点技术评估的趋势和难点技术评估的趋势和难点技术评估的趋势和难点技术评估的趋势和难点uuu我国我国我国我国Y Y Y Y刀的应用情况：刀的应用情况：刀的应用情况：刀的应用情况：uuu截止截止截止截止截止截止199519951995199519951995年底共年底共年底共年底共年底共年底共131313131313台，累计治疗台，累计治疗台，累计治疗台，累计治疗台，累计治疗台，累计治疗700070007000700070007000例例例例例例uuu恶性肿瘤治疗比例偏高，而恶性肿瘤治疗比例偏高，而恶性肿瘤治疗比例偏高，而恶性肿瘤治疗比例偏高，而恶性肿瘤治疗比例偏高，而恶性肿瘤治疗比例偏高，而刀的主要适应症是颅内刀的主要适应症是颅内刀的主要适应症是颅内刀的主要适应症是颅内刀的主要适应症是颅内刀的主要适应症是颅内良性肿瘤良性肿瘤良性肿瘤良性肿瘤良性肿瘤良性肿瘤uuu199419941994199419941994年估计治疗年估计治疗年估计治疗年估计治疗年估计治疗年估计治疗800800800800800800例例例例例例/ / / / / /台台台台台台/ / / / / /年，大大高于世界平均值年，大大高于世界平均值年，大大高于世界平均值年，大大高于世界平均值年，大大高于世界平均值年，大大高于世界平均值130130130130130130例例例例例例/ / / / / /台台台台台台/ / / / / /年年年年年年思考：是人多刀少？还是利益导向？思考：是人多刀少？还是利益导向？思考：是人多刀少？还是利益导向？思考：是人多刀少？还是利益导向？（4 4） 腰背痛的治疗腰背痛的治疗uu腰背痛是常见的疾病腰背痛是常见的疾病uu治疗方法多：内科、外科、理疗（脊柱按摩、治疗方法多：内科、外科、理疗（脊柱按摩、疗骨术）、制动等疗骨术）、制动等uu严格评估所有治疗方法：成本、利弊严格评估所有治疗方法：成本、利弊uu结果：结果：uu多数方法缺乏科学依据，某些甚至有害多数方法缺乏科学依据，某些甚至有害多数方法缺乏科学依据，某些甚至有害多数方法缺乏科学依据，某些甚至有害如休息如休息如休息如休息/ /卧床休息、病假、某些手术、某些药物卧床休息、病假、某些手术、某些药物卧床休息、病假、某些手术、某些药物卧床休息、病假、某些手术、某些药物uu社会费用（间接费用）比直接费用高三倍社会费用（间接费用）比直接费用高三倍社会费用（间接费用）比直接费用高三倍社会费用（间接费用）比直接费用高三倍19951995年约年约年约年约297297亿亿亿亿SEKSEK，其中，其中，其中，其中270270亿源自病假和提前退休亿源自病假和提前退休亿源自病假和提前退休亿源自病假和提前退休2424亿用于诊断、治疗等亿用于诊断、治疗等亿用于诊断、治疗等亿用于诊断、治疗等uu有关腰背痛的有关腰背痛的有关腰背痛的有关腰背痛的RCTRCT只占全部只占全部只占全部只占全部RCTRCT的的的的0.2%0.2%，迫切需要，迫切需要，迫切需要，迫切需要加强研究加强研究加强研究加强研究uuu结论：结论：结论：结论：注重卫生经费的投资导向注重卫生经费的投资导向注重卫生经费的投资导向注重卫生经费的投资导向改变医生和患者行为改变医生和患者行为改变医生和患者行为改变医生和患者行为减少卫生资源的浪费减少卫生资源的浪费减少卫生资源的浪费减少卫生资源的浪费加强临床研究，筛选有效疗法加强临床研究，筛选有效疗法加强临床研究，筛选有效疗法加强临床研究，筛选有效疗法w w写出普及性宣传材料写出普及性宣传材料写出普及性宣传材料写出普及性宣传材料 宣传，普及宣传，普及宣传，普及宣传，普及（5 5） 轻型高血压患者的治疗轻型高血压患者的治疗uu轻型高血压治疗：非药物或药物治疗（新药或轻型高血压治疗：非药物或药物治疗（新药或老药）老药）uuHTAHTA评估报告证明：老药与新药的效果一样，价评估报告证明：老药与新药的效果一样，价格仅为新药的一半，有证据证明可预防并发症格仅为新药的一半，有证据证明可预防并发症和早死和早死uu结果：结果：减少应用昂贵的新药，节约大量经费减少应用昂贵的新药，节约大量经费（6 6）戒烟）戒烟uu欧共体：欧共体：8 8千万吸烟者，千万吸烟者，2 2千多万早死千多万早死uu戒烟可预防疾病和早死：成本效果极好戒烟可预防疾病和早死：成本效果极好uu戒烟方法多：咨询、尼古丁替代品、催眠疗戒烟方法多：咨询、尼古丁替代品、催眠疗法、针灸、药物治疗等法、针灸、药物治疗等uuHTAHTA报告证明：除咨询和尼古丁替代品外，其报告证明：除咨询和尼古丁替代品外，其它方法均无证据证明有效它方法均无证据证明有效uu结论：结论：最有效的方法是咨询，其费用可忽略不计最有效的方法是咨询，其费用可忽略不计（7 7） 抗氧化剂预防疾病抗氧化剂预防疾病uu据称：抗氧化剂（据称：抗氧化剂（Vit. AVit. A、C C、E E，胡萝卜，胡萝卜素、硒等）可预防衰老和某些疾病，如肿素、硒等）可预防衰老和某些疾病，如肿瘤、心血管疾病瘤、心血管疾病uuHTAHTA报告证明：合成的抗氧化剂均无预防作报告证明：合成的抗氧化剂均无预防作用，有一些证据证明水果、蔬菜和葡萄酒用，有一些证据证明水果、蔬菜和葡萄酒中含的天然抗氧化剂有预防效果中含的天然抗氧化剂有预防效果uu据估计：据估计：1 1千千5 5百万美元百万美元/ /每百万人购买合成每百万人购买合成的抗氧化剂的抗氧化剂（8 8）骨折预防）骨折预防uu据估计，每年欧共体各种类型的骨折病人大约有据估计，每年欧共体各种类型的骨折病人大约有据估计，每年欧共体各种类型的骨折病人大约有据估计，每年欧共体各种类型的骨折病人大约有2 2 2 2百百百百万。骨密度降低是骨折的一个危险因素，而骨密度随万。骨密度降低是骨折的一个危险因素，而骨密度随万。骨密度降低是骨折的一个危险因素，而骨密度随万。骨密度降低是骨折的一个危险因素，而骨密度随着年龄增长而逐步降低，因此老年人的骨折问题已经着年龄增长而逐步降低，因此老年人的骨折问题已经着年龄增长而逐步降低，因此老年人的骨折问题已经着年龄增长而逐步降低，因此老年人的骨折问题已经成为各个国家，特别是老龄化国家的一个主要公共卫成为各个国家，特别是老龄化国家的一个主要公共卫成为各个国家，特别是老龄化国家的一个主要公共卫成为各个国家，特别是老龄化国家的一个主要公共卫生问题生问题生问题生问题uu在欧洲和美国采用了骨密度测试的大面积筛检或机会在欧洲和美国采用了骨密度测试的大面积筛检或机会在欧洲和美国采用了骨密度测试的大面积筛检或机会在欧洲和美国采用了骨密度测试的大面积筛检或机会筛检（即当病人去看病是就给他做这种检查）筛检（即当病人去看病是就给他做这种检查）筛检（即当病人去看病是就给他做这种检查）筛检（即当病人去看病是就给他做这种检查）uu评估结果评估结果评估结果评估结果显示：骨密度测试结果并不能预测哪个病人显示：骨密度测试结果并不能预测哪个病人显示：骨密度测试结果并不能预测哪个病人显示：骨密度测试结果并不能预测哪个病人会发生骨折，只是可以显示其骨折的危险性可能更高会发生骨折，只是可以显示其骨折的危险性可能更高会发生骨折，只是可以显示其骨折的危险性可能更高会发生骨折，只是可以显示其骨折的危险性可能更高些；同时这种大面积筛检或机会筛检还存在技术和伦些；同时这种大面积筛检或机会筛检还存在技术和伦些；同时这种大面积筛检或机会筛检还存在技术和伦些；同时这种大面积筛检或机会筛检还存在技术和伦理学上的障碍，而且成本极高。理学上的障碍，而且成本极高。理学上的障碍，而且成本极高。理学上的障碍，而且成本极高。uu除外年龄影响骨密度，吸烟、久坐、食物中缺钙以及除外年龄影响骨密度，吸烟、久坐、食物中缺钙以及除外年龄影响骨密度，吸烟、久坐、食物中缺钙以及除外年龄影响骨密度，吸烟、久坐、食物中缺钙以及雌激素分泌不足也是影响骨密度的重要因素，因此预雌激素分泌不足也是影响骨密度的重要因素，因此预雌激素分泌不足也是影响骨密度的重要因素，因此预雌激素分泌不足也是影响骨密度的重要因素，因此预防骨折更应该从戒烟、从儿童时期就加强食物中充足防骨折更应该从戒烟、从儿童时期就加强食物中充足防骨折更应该从戒烟、从儿童时期就加强食物中充足防骨折更应该从戒烟、从儿童时期就加强食物中充足的钙的摄入等方面着手。的钙的摄入等方面着手。的钙的摄入等方面着手。的钙的摄入等方面着手。（9 9）基因治疗）基因治疗(SBU Alert)(SBU Alert)uu结论（结论（结论（结论（Findings by Alert)Findings by Alert)基因治疗在过去基因治疗在过去基因治疗在过去基因治疗在过去1515年迅速增加，尤以美国为著年迅速增加，尤以美国为著年迅速增加，尤以美国为著年迅速增加，尤以美国为著研究热点为开发各种载体，向培养细胞，实验动物和病人研究热点为开发各种载体，向培养细胞，实验动物和病人研究热点为开发各种载体，向培养细胞，实验动物和病人研究热点为开发各种载体，向培养细胞，实验动物和病人转转转转genegene19891989年首次将外源基因转入人体年首次将外源基因转入人体年首次将外源基因转入人体年首次将外源基因转入人体19901990年开始基因治疗的临床试验年开始基因治疗的临床试验年开始基因治疗的临床试验年开始基因治疗的临床试验迄今已注册近迄今已注册近迄今已注册近迄今已注册近400400个临床试验个临床试验个临床试验个临床试验常见的困难是不能有效将常见的困难是不能有效将常见的困难是不能有效将常见的困难是不能有效将genegene转入相关靶细胞转入相关靶细胞转入相关靶细胞转入相关靶细胞因而很难判断基因疗法的利、弊因而很难判断基因疗法的利、弊因而很难判断基因疗法的利、弊因而很难判断基因疗法的利、弊疗效和并发症高度取决于疾病性质和所用转疗效和并发症高度取决于疾病性质和所用转疗效和并发症高度取决于疾病性质和所用转疗效和并发症高度取决于疾病性质和所用转genegene方法方法方法方法只有极少的证据显示基因治疗的风险只有极少的证据显示基因治疗的风险只有极少的证据显示基因治疗的风险只有极少的证据显示基因治疗的风险尚无有关病人受益和基因治疗的成本尚无有关病人受益和基因治疗的成本尚无有关病人受益和基因治疗的成本尚无有关病人受益和基因治疗的成本- -效果的证据效果的证据效果的证据效果的证据目前基因治疗应考虑动物实验，而不能用于临床目前基因治疗应考虑动物实验，而不能用于临床目前基因治疗应考虑动物实验，而不能用于临床目前基因治疗应考虑动物实验，而不能用于临床uuu目前的研究：目前的研究：目前的研究：目前的研究：l ll至至至至至至199919991999199919991999年年年年年年6 6 6 6 6 6月，全球已注册月，全球已注册月，全球已注册月，全球已注册月，全球已注册月，全球已注册380380380380380380个基因治疗的临床试验个基因治疗的临床试验个基因治疗的临床试验个基因治疗的临床试验个基因治疗的临床试验个基因治疗的临床试验 共计共计共计共计共计共计300030003000300030003000个病人，个病人，个病人，个病人，个病人，个病人，707070707070在美国，在美国，在美国，在美国，在美国，在美国，202020202020在欧洲在欧洲在欧洲在欧洲在欧洲在欧洲l ll199519951995199519951995年，瑞典的年，瑞典的年，瑞典的年，瑞典的年，瑞典的年，瑞典的HuddingeHuddingeHuddingeHuddingeHuddingeHuddinge大学进行了第一个大学进行了第一个大学进行了第一个大学进行了第一个大学进行了第一个大学进行了第一个GTGTGTGTGTGT的临床试验的临床试验的临床试验的临床试验的临床试验的临床试验l llHuddingeHuddingeHuddingeHuddingeHuddingeHuddinge和和和和和和LundLundLundLundLundLund大学医院均已成立大学医院均已成立大学医院均已成立大学医院均已成立大学医院均已成立大学医院均已成立GTGTGTGTGTGT中心，进行中心，进行中心，进行中心，进行中心，进行中心，进行GTGTGTGTGTGT研究研究研究研究研究研究l ll瑞典多数大学已成立了相应机构，进行下述研究：瑞典多数大学已成立了相应机构，进行下述研究：瑞典多数大学已成立了相应机构，进行下述研究：瑞典多数大学已成立了相应机构，进行下述研究：瑞典多数大学已成立了相应机构，进行下述研究：瑞典多数大学已成立了相应机构，进行下述研究：开发开发开发开发开发开发VectorVectorVectorVectorVectorVector、转基因造血干细胞、神经系统的转基因、肿瘤的、转基因造血干细胞、神经系统的转基因、肿瘤的、转基因造血干细胞、神经系统的转基因、肿瘤的、转基因造血干细胞、神经系统的转基因、肿瘤的、转基因造血干细胞、神经系统的转基因、肿瘤的、转基因造血干细胞、神经系统的转基因、肿瘤的genegenegenegenegenegene治疗治疗治疗治疗治疗治疗l ll199919991999199919991999年启动了年启动了年启动了年启动了年启动了年启动了GTGTGTGTGTGT的国家研究项目，总经费的国家研究项目，总经费的国家研究项目，总经费的国家研究项目，总经费的国家研究项目，总经费的国家研究项目，总经费60 Million 60 Million 60 Million 60 Million 60 Million 60 Million SEK/5SEK/5SEK/5SEK/5SEK/5SEK/5年年年年年年 （10101010）异种肾移植（）异种肾移植（）异种肾移植（）异种肾移植（SBU AlertSBU AlertSBU AlertSBU Alert）结论：结论：结论：结论：uuu异种移植是解决同种移植器官严重短缺的办法之一异种移植是解决同种移植器官严重短缺的办法之一异种移植是解决同种移植器官严重短缺的办法之一异种移植是解决同种移植器官严重短缺的办法之一异种移植是解决同种移植器官严重短缺的办法之一异种移植是解决同种移植器官严重短缺的办法之一uuu已建立一种转基因猪已建立一种转基因猪已建立一种转基因猪已建立一种转基因猪已建立一种转基因猪已建立一种转基因猪人异种肾移植的远期经济学指标人异种肾移植的远期经济学指标人异种肾移植的远期经济学指标人异种肾移植的远期经济学指标人异种肾移植的远期经济学指标人异种肾移植的远期经济学指标的分析模型的分析模型的分析模型的分析模型的分析模型的分析模型uuu但对于异种肾移植未来在研究、开发和临床上的费用尚但对于异种肾移植未来在研究、开发和临床上的费用尚但对于异种肾移植未来在研究、开发和临床上的费用尚但对于异种肾移植未来在研究、开发和临床上的费用尚但对于异种肾移植未来在研究、开发和临床上的费用尚但对于异种肾移植未来在研究、开发和临床上的费用尚有许多未定因素有许多未定因素有许多未定因素有许多未定因素有许多未定因素有许多未定因素uuu异种移植的风险问题尚未解决，对病人的近期和远期疗异种移植的风险问题尚未解决，对病人的近期和远期疗异种移植的风险问题尚未解决，对病人的近期和远期疗异种移植的风险问题尚未解决，对病人的近期和远期疗异种移植的风险问题尚未解决，对病人的近期和远期疗异种移植的风险问题尚未解决，对病人的近期和远期疗效尚无可信的证据效尚无可信的证据效尚无可信的证据效尚无可信的证据效尚无可信的证据效尚无可信的证据uuu异种移植相关的大量伦理问题尚须探讨和辩论异种移植相关的大量伦理问题尚须探讨和辩论异种移植相关的大量伦理问题尚须探讨和辩论异种移植相关的大量伦理问题尚须探讨和辩论异种移植相关的大量伦理问题尚须探讨和辩论异种移植相关的大量伦理问题尚须探讨和辩论医疗结构和组织医疗结构和组织医疗结构和组织医疗结构和组织w ww一旦异种移植成为可能，同种器官的需求将一旦异种移植成为可能，同种器官的需求将一旦异种移植成为可能，同种器官的需求将一旦异种移植成为可能，同种器官的需求将减少，并重新配置减少，并重新配置减少，并重新配置减少，并重新配置w ww转基因猪将实现商品化，需要新建获取供器转基因猪将实现商品化，需要新建获取供器转基因猪将实现商品化，需要新建获取供器转基因猪将实现商品化，需要新建获取供器官的手术室官的手术室官的手术室官的手术室w ww用于移植的病床数和相关的医疗设施将增加用于移植的病床数和相关的医疗设施将增加用于移植的病床数和相关的医疗设施将增加用于移植的病床数和相关的医疗设施将增加w ww而对透析和而对透析和而对透析和而对透析和ICUICUICUICU的需求将减少的需求将减少的需求将减少的需求将减少w w瑞典瑞典瑞典瑞典1999199919991999年的一个全国性研究提交了一份有年的一个全国性研究提交了一份有年的一个全国性研究提交了一份有年的一个全国性研究提交了一份有关异种移植管理规章的建议关异种移植管理规章的建议关异种移植管理规章的建议关异种移植管理规章的建议w w美国、英国已制定了异种移植管理条例，其美国、英国已制定了异种移植管理条例，其美国、英国已制定了异种移植管理条例，其美国、英国已制定了异种移植管理条例，其它国家和它国家和它国家和它国家和European CouncilEuropean CouncilEuropean CouncilEuropean Council、欧盟、欧盟、欧盟、欧盟、OECDOECDOECDOECD及及及及WHOWHOWHOWHO正在建立相应管理条例正在建立相应管理条例正在建立相应管理条例正在建立相应管理条例w w应该制定统一的国际规范，避免病人在没有应该制定统一的国际规范，避免病人在没有应该制定统一的国际规范，避免病人在没有应该制定统一的国际规范，避免病人在没有规章或管理不严的国家寻求治疗规章或管理不严的国家寻求治疗规章或管理不严的国家寻求治疗规章或管理不严的国家寻求治疗(11)血肿抽吸治疗脑出血是否有效？血肿抽吸治疗脑出血是否有效？u背景：背景：u脑出血尚无特异性治疗方法脑出血尚无特异性治疗方法u国内很多基层医院广泛开展血肿抽吸国内很多基层医院广泛开展血肿抽吸u权威的医院看法不一致，有的担心并发症，不相权威的医院看法不一致，有的担心并发症，不相信其优于内科保守治疗信其优于内科保守治疗u证据：证据：u国外：尚无随机对照试验（国外：尚无随机对照试验（RCT)RCT)证据，两个证据，两个RCTRCT正正在英国、荷兰进行，目前没有结论，不主张推广在英国、荷兰进行，目前没有结论，不主张推广u国内：检索中国神经疾病临床研究资料库和中国国内：检索中国神经疾病临床研究资料库和中国生物医学文献数据库。生物医学文献数据库。u结果：结果： 5 5个个RCTRCT，包括，包括475475例；例； 证据质量评价：证据质量评价： 病例太少；不知是否真正随机；判效指标不规范；判效方病例太少；不知是否真正随机；判效指标不规范；判效方法可靠性差；随访时间短法可靠性差；随访时间短 12 12个为有对照但未随机分组的研究，共个为有对照但未随机分组的研究，共13341334例例 16 16个无对照的研究，共个无对照的研究，共925925例。例。 所有研究均得出有效的结论所有研究均得出有效的结论u结论：目前尚无充分证据证明其是否有优于内科保守治疗，结论：目前尚无充分证据证明其是否有优于内科保守治疗，尚没有理由进行推广，但有理由进行更多的高质量研究尚没有理由进行推广，但有理由进行更多的高质量研究药物雷米普利的评估药物雷米普利的评估u目的：规范医院进药程序、推行循证药品管理目的：规范医院进药程序、推行循证药品管理及循证进药、进而促进循证用药，探索卫生技及循证进药、进而促进循证用药，探索卫生技术评估实用方法术评估实用方法u已定出评价方案并完成一个药物已定出评价方案并完成一个药物( (雷米普利雷米普利) )的的评价评价1)1)药物评价的实施步骤药物评价的实施步骤( (一一) )评价某药是否有效和安全评价某药是否有效和安全( (二二) )某药物与同类其他药物相比是否某药物与同类其他药物相比是否较好较好( (在疗效、安全性、质量、价格在疗效、安全性、质量、价格和易使用性等方面综合比较和易使用性等方面综合比较) )( (三三) )评价药物生产质量（比较临床指评价药物生产质量（比较临床指标能得出结论则不需进行，否则需标能得出结论则不需进行，否则需进行生产质量评价）进行生产质量评价）2) 药物评价基本方法药物评价基本方法u全面收集全世界所有关于某药的研究全面收集全世界所有关于某药的研究u对所有的研究逐个进行严格评价对所有的研究逐个进行严格评价u分析单个研究的质量级别分析单个研究的质量级别u联合所有研究结果进行综合分析和评价联合所有研究结果进行综合分析和评价u得出综合结论（有效、无效、质量、价格、得出综合结论（有效、无效、质量、价格、易使用性易使用性) )3) 药物评价流程药物评价流程1 1 全面收集全世界关于某药的所有研究全面收集全世界关于某药的所有研究( (检索检索) )2 2 对所有文章逐个进行评价对所有文章逐个进行评价( (填单个研究表填单个研究表) )3 3 进行某药的综合分析和评价进行某药的综合分析和评价( (填综合分析表填综合分析表) ) 4 4 需多药比较时将每药的综合数据进行比较需多药比较时将每药的综合数据进行比较 ( (填一览表填一览表) )4)4)药物评价研究证据分级药物评价研究证据分级 一级：一级：RCT 的系统评价或的系统评价或RCT 二级：二级：对照试验但未随机分组对照试验但未随机分组 三级：无对照的系列病例观察三级：无对照的系列病例观察 多药比较一览表的比较要点多药比较一览表的比较要点比较要点比较要点药物药物A A 药物药物B B 研究例数：研究例数：( (多者较好多者较好) ) 各级证据篇数病例数：各级证据篇数病例数：( (高级别病例多者较好高级别病例多者较好) ) 疗效指标疗效指标：( (临床终点指标优于替代指标临床终点指标优于替代指标) ) 随访时间：随访时间：( (长者较好长者较好) ) 结果报告：结果报告：( (疗效和副作用均报告者好疗效和副作用均报告者好) ) 每天价格：每天价格： 能否报销：能否报销： 评价者综合参考意见评价者综合参考意见雷米普利评价结果雷米普利评价结果适应症适应症 研究总篇数研究总篇数 一级证据（篇）二级一级证据（篇）二级 三级三级病例数病例数 高血压高血压8 86 6 1 1 1 11438514385例例 糖尿病糖尿病 2 2 3699 心衰心衰55 3100 心肌梗塞心肌梗塞11352肾病肾病11166二级预防二级预防11 9297合计合计1816 1 1 35，000 u结果：结果：u 雷米普利的临床研究已有雷米普利的临床研究已有3500035000病例以上病例以上u 多数为一级证据，研究质量高多数为一级证据，研究质量高u 适应症多、用途广适应症多、用途广u 每天一次服用方便每天一次服用方便u结论：结论：有证据证明雷米普利安全、有效、使用方便有证据证明雷米普利安全、有效、使用方便 u心导管的再利用、取消术前常规胸片均节约了可观的医疗费用(约分别为6百万美元和7百万美元)。u有关高档技术如器官移植、MRI、血流动力学实验等的HTA报告对卫生部门的政策、制定指南和合理分配资源均产生了明显的影响。u一篇有关乳腺癌普查的HTA报告结果显示，对50岁70岁的妇女进行普查成本效果最好，这使政府改变了过去对所有育龄妇女进行普查的政策，优化了卫生保健系统。系统评价与卫生技术评估的区别系统评价与卫生技术评估的区别系统评价系统评价HTAHTA证据驱使证据驱使 决策需要驱使决策需要驱使对纳入证据质量有一定要求对纳入证据质量有一定要求 评价可得到的证据评价可得到的证据未对证据进行分级标记未对证据进行分级标记 对证据进行分级标记对证据进行分级标记目前较少涉及卫生经济评价目前较少涉及卫生经济评价 较多涉及卫生经济评价较多涉及卫生经济评价u卫生技术评估的另一重要影响涉及到预防医学服务。u1978年，技术评估机构(OTA)分析了肺炎球菌疫苗的成本效果。结果是，在65岁以上老人中每获得一个健康生命年的成本是1 000美元，成本效果比极佳。国会据此修订了老年保健法，规定从1981年开始给老年人接种肺炎球菌疫苗。u1981年OTA还研究了流感疫苗，发现在65岁以上的老年人中使用这种疫苗收益也是大于成本。u1987年国会再度修订了老年保健法，要求对65岁以上的老人接种此疫苗。 u卫生技术评估从一个侧面反映了一个国家卫生保健系统的结构。从国际情况分析：(1)HTA在发展中国家和发达国家间分布不均匀。与发达国家相比，发展中国家卫生资源与卫生需求之间的矛盾更突出，合理应用卫生技术更为重要，HTA机构却较少；(2)卫生技术对伦理、法律、社会的影响方面评价不够；(3)缺乏统一的卫生技术评估方法，不利于国际间的交流；(4)缺乏统一的管理机构，可能造成重复劳动，不利于HTA结果和信息在世界范围内的传播和应用。 u中国Cochrane中心可为卫生技术评估提供下列服务：(1)培训：培训卫生技术评估的人才，或进行高质量的临床试验，或进行科学、可靠的信息合成，以规范评估方法，提高评估质量；(2)提供信息：由于疾病谱、医务人员技术水平及经济条件等在各个国家、地区的差异，卫生技术的合理应用具有明显的区域性。因此，要评价出适合中国国情的卫生技术，必须根据我国的文献资料进行卫生技术评估。而中国Cochrane中心的临床试验资料库集中收集了我国的文献资料，是进行卫生技术评估的重要信息源；相信命运的人等待相信命运的人等待相信命运的人等待相信命运的人等待相信机会的人寻找相信机会的人寻找相信机会的人寻找相信机会的人寻找相信自己的人开相信自己的人开相信自己的人开相信自己的人开创创创创1、了解面对逆境，远比如何接受顺境重要得多2022/4/11 3:59:2703:59:273:59:27 AM。4月-224月-22Monday, April 11, 20222、一般的伟人总是让身边的人感到渺小Monday, April 11, 20223:59:27 AM4/11/2022 3:59:27 AM03:59Apr-22。03:59:2703:59:2703:594/11/2022 3:59:27 AM3、03:59Apr-2211-Apr-224、昨天是张退票的支票11-Apr-223:59:27 AM03:5903:59:2703:59:2703:59Monday, April 11, 20225、积极人格的完善是本，财富的确立是末11-4月-22。4月-224月-2203:59:2703:59:27April 11, 20226、昨晚多几分钟的准备4/11/2022 3:59:27 AM11 四月 20223:59:27 上午03:59:274月-227、每一发奋努力的背，必有加倍的赏赐3:59:27 上午四月 223:59 上午4月-2203:59April 11, 20228、业余生活要有意义，不要越轨。2022/4/11 3:59:2703:59:2711 April 20229、要及时把握梦想，因为梦想一死4/11/2022 3:59:27 AM。3:59:27 上午3:59 上午03:59:274月-2210、一个人的梦想也许不值钱，但一个人的努力很值钱。4/11/2022 3:59:27 AM03:59:2711-4月-2211、在真实的生命里，每桩伟业都由信心开始，并由信心跨出第一步。4/11/2022 3:59 AM4/11/2022 3:59 AM4月-224月-22谢谢大家谢谢大家1、每一个成功者都有一个开始。勇于开始，才能找到成功的路2022/4/11 3:59:2703:592、成功源于不懈的努力，人生最大的敌人是自己怯懦。03:59:2703:59:2703:594/11/2022 3:59:27 AM3、每天只看目标，别老想障碍Monday, April 11, 2022。4月-2203:59:2703:59Monday, July 19, 202111-Apr-224、宁愿辛苦一阵子，不要辛苦一辈子3:59:27 上午。03:59:2703:59:2703:59Monday, April 11, 20225、积极向上的心态，是成功者的最基本要素03:59:27。4月-224月-2203:59:2703:59:27April 11, 20226、生活总会给你另一个机会，4月-223:59:27 AM3:59:27 上午03:59:274月-227、人生就像骑单车，想保持平衡就得往前走21:19:484月-2203:59April 11, 20228、业余生活要有意义，不要越轨。2022/4/11 3:59:2703:59:2711 April 20229、我们必须在失败中寻找胜利Monday, April 11, 20224月-2210、一个人的梦想也许不值钱，但一个人的努力很值钱。4/11/2022 3:59:27 AM03:59:2711-4月-2211、在真实的生命里，每桩伟业都由信心开始，并由信心跨出第一步。4/11/2022 3:59 AM4/11/2022 3:59 AM4月-224月-22谢谢大家谢谢大家