Word上半年医疗质量医疗安全工作总结2022开年以来，全体员工围绕医院工作重点，落实经营目标，以创新进展为主线，以改善医疗服务活动为抓手，以创建平安医院、行风建设等活动为载体，切实提升医院服务水平，持续改进医疗质量，大力弘扬高尚医德，构建和谐医患关系，争创人民满足医院。（一）严格依法执业1.加强机构准入管理。严格根据医疗机构管理条例的有关规定办理医疗机构执业许可证并能准时校验、变更，严格遵守法律法规和医疗技术规范，严格根据核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，无擅自增设医疗科目的行为。2.加强人员准入管理。根据执业医师法、无锡市医师多点执业实施方法、护士管理方法以及医疗机构从业人员行为规范严格卫技人员执业注册和执业行为的管理。3.严格医疗技术准入。严格根据卫生部下发的一、二、三类医疗技术文件以及上级卫生行政部门要求进行医疗技术备案，现备案的二类技术共计11种。依据省卫生厅下发的新的手术分级管理制度，我院手术分级管理的相关文件，完善了医院手术及麻醉权限的管理。加强医疗技术管理，严格手术权限、抗生素使用权限的授权管理。每年对手术权限抗生素使用权限进行再考核再授权。（二）提高基础质量1.加强核心制度执行。结合12版等级医院评审标准，制定了我院医疗质量持续改进与掌握方案，按方案要求充分发挥医院院、科二级管理组织、三级管理网络的作用，院部定期召开各类委员会会议、科室QC小组乐观开展活动，加强各职能部门、科主任和护士长的指导、督促、管理作用。强调在质量管理中运用PDCA的方法，从严抓核心制度落实（2022年依据新版的病历书写规范重新修订了14项核心制度）全面落实十四项核心制度，加强对医务人员十四项核心制度培训及考核实行定期检查、抽查等形式抓好基础、环节，终末质量管理，每月有通报，每季有点评，并形成质量简报，提出整改看法反馈科室，实施医疗质量持续改进。2.完善急诊科建设，提高应急力量。抓好急诊科本身业务力量、技术力量、反应力量的建设。医院对急诊科的管理严格根据江苏省医院急诊医学科建设管理规范要求实施，根据支援型配置，组织规范，引进急诊科主任一名，固定护理班子，进一步完善急诊科队伍建设。急诊抢救医生配置符合医疗资质、抢救技能和专科专治；三名急诊护士参与急诊专科护士培训并通过考核获得证书；抢救设施、设备、药品符合规范要求。组织进行急诊急救学问的培训，并派人员参与无锡市急救中心组织的院前急救学问的培训。1-5月急诊总人次20224，急诊抢救胜利率96.8%3.规范设置医患沟通中心。为进一步提高医疗质量，确保医疗平安，构建和谐医患关系，成立了医患沟通中心，建立组织，明确职责，并且重新梳理了医疗事故纠纷等的处理流程机制，加强医患之间的沟通，提高患者对疾病诊疗全过程及其风险性的熟悉，削减医患之间因医疗信息不对称而产生的冲突和纠纷，同时，增加医护人员的责任意识和法律意识，提高了医疗服务质量。上半年投诉共4例，均得到了满足的处理，上半年无重大医疗事故医疗纠纷。（三）不断提高医疗质量，确保医疗平安。1.持续改进医疗质量，确保医疗平安。坚持医疗质量掌握长效体制，持续监控医疗质量。定期召开各质量管理委员会会议；每月科主任进行科内医疗平安自查，职能科室每月将医疗质量检查状况通过质量反馈单到科室，督促各个科室质量管理小组的活动，对监督中发觉的问题准时整改，并追踪改进，完善三级管理体系。2.仔细实施临床路径管理工作，促进医疗质量管理科学规范。依据卫生部下发的临床路径管理文件，结合医院自身实际，制定临床路径方案，建立临床路径管理定期评价和考核制度，进行临床路径管理培训。目前，我院临床路径已在内科、普外科、骨科、妇科开展。目前我院开展临床路径病种共4种，2022年1月至5月共开展16例.3.进一步加强药事管理。严把药品质量关,加强了麻醉、精神药品的管理工作,改善门诊、药库整体环境。依据卫生部关于医院处方点评管理规定的要求，开展临床药师工作，药剂科每月进行一次随机抽查处方（550份）进行处方点评，每月对100张处方进行综合评价并通报.（四）加强护理、院感管理1.开展优质护理服务。优质护理病区以小组模式开展优质护理，并制定了责任护士的护理职责，加强年轻护士的培育训练，把握病情九知道，疾病学问宣教，加强病房管理，夯实基础护理，简化护理文书书写等，临床护士依据专科特点和患者需要供应优质护理。在优质护理活动中，提倡八个第一：入院的第一声亲切问候；入院的第一杯水；做好第一次宣教；解决好第一顿饭；留好病人第一次标本；做任何治疗的第一次清晰解释；早晨查房的第一次问候；打好每天的第一瓶输液吊针。做到五满足即：真正做到让患者对床单位满足、费用查询满足、技术满足、服务满足、环境满足。2.加强院感管理。与科室感控小组全力协作，做好重点科室、重点环节管理。把握医院感染的聚集性发生或疑似暴发流行倾向，评估排解高危因素，准时实行医院感染预防和掌握措施。加强医疗废物暂存地管理，修订、补充了医疗废物管理相关制度、预案，完成了改建后医疗废物站全部上墙制度的制订、张贴工作。上半年跟踪医疗废物分类、处置、收集、暂存全过程25余次，对医疗废物管理工作中存在问题进行评估、总结并准时反馈、整改，确保医疗废物的平安管理。上半年医疗废物处置合格率94%。加强手卫生管理，每月对全院卫技人员进行抽查考核。（五）年度目标任务完成状况1.全面改善医疗服务。依据无锡市卫计委关于推动预约挂号工作的通知要求，结合我院预约诊疗工作开展的实际状况制定我院预约诊疗工作制度以预约诊疗的工作流程。预约形式有现场预约、电话预约及网络预约，实行分时段预约挂号服务，患者可以选择自己的就诊时间。预约挂号的时段为上午8点至11点，下午13点至15点，每半小时为一个时段。2022年专家门诊预约率（0.09%）较2022年（0.01%）相比有所增长。为进一步提高医疗服务效率，缩短平均住院天数，削减医疗费用，提高患者满足度，今年1月我院开展了内科、外科、耳鼻咽喉科三大专业12项日间手术项目。上半年共开展日间手术26例。这种以病人为中心，短、平、快的就医方式得到患者的全都好评，我院将适时适度的扩大日间手术的服务范围，将部分传统的住院手术改为日间手术，为患者供应高效、平安、便捷的服务。强化院前急救服务。2.输血管理委员会工作正常，人员、设施、设备到位，组织、管理、培训落实。临床用血申请单、交叉配学检验单、取血单、输血单、血袋标签、输血不良反应报告单、输血知情同意书、输血后病程录书写规范。今年上半年成份输血率达到100%，无输血不良反应，保证科学、合理、平安用血。- 5 -