个人健康体检表姓名性 别出生日期近 期身份证号二寸免冠出生地民族婚否正面半身彩色照片既往病史裸眼视力医师意见：矫正视力左右眼眼疾色觉签名：听力医师意见：耳鼻耳疾左右喉鼻及鼻窦签名：内呼吸次/ 分脉搏次 / 分血压/ mmHg医师意见：发育及营养心肺功能肝、脾、双肾科腹部查体签名X 线医师签名：辅助心电图医师签名：检查血糖医师签名：结果肝、肾功医师签名：血常规医师签名：结果：（请在以下项目序号前打“”表示选定该项体检结果）体 健康或正常一般或较弱有慢性病 传染病传染期精神病发病期身体残疾检说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“”表示：结1、 心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病果7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：医师签名：体检日期：年月日