急性心肌梗死机械并发症诊治急性心肌梗死机械并发症诊治机械并发症机械并发症心脏游离壁破裂室间隔穿孔乳头肌断裂不多见，致命严重血液动力学改变预后极差死亡率极高第三个最常见的第三个最常见的STEMI早期死亡原因早期死亡原因概述概述发病率发病率: :总发生率难估计，临床与尸检结果差别大总发生率难估计，临床与尸检结果差别大溶栓前时代溶栓前时代溶栓前时代溶栓前时代: : : :约约约约6%6%6%6%，游离壁破裂，游离壁破裂，游离壁破裂，游离壁破裂3-4%3-4%3-4%3-4%溶栓时代溶栓时代溶栓时代溶栓时代:GRACE:GRACE:GRACE:GRACE统计统计统计统计STEMISTEMISTEMISTEMI中中中中0.9%0.9%0.9%0.9%，游离壁破裂，游离壁破裂，游离壁破裂，游离壁破裂 0.2%0.2%0.2%0.2%，室间隔穿孔，室间隔穿孔，室间隔穿孔，室间隔穿孔0.26%0.26%0.26%0.26%PCIPCIPCIPCI时代时代时代时代: : : :国外文献，国外文献，国外文献，国外文献，5745574557455745例例例例STEMISTEMISTEMISTEMI直接直接直接直接PCI(6PCI(6PCI(6PCI(6小时）小时）小时）小时） 发生率发生率发生率发生率0.91% 0.91% 0.91% 0.91% ，游离壁破裂，游离壁破裂，游离壁破裂，游离壁破裂0.52%0.52%0.52%0.52%，室，室，室，室 间隔穿孔间隔穿孔间隔穿孔间隔穿孔0.17%0.17%0.17%0.17%概述概述 占占占占AMIAMIAMIAMI总死亡率总死亡率总死亡率总死亡率15-20%15-20%15-20%15-20%，其中游离壁破裂约，其中游离壁破裂约，其中游离壁破裂约，其中游离壁破裂约10%10%10%10%，室间隔穿孔为室间隔穿孔为室间隔穿孔为室间隔穿孔为0.26%0.26%0.26%0.26% 尸检资料尸检资料尸检资料尸检资料：国外统计：国外统计：国外统计：国外统计：31%31%31%31% 国内统计：阜外医院国内统计：阜外医院国内统计：阜外医院国内统计：阜外医院 23.4%23.4%23.4%23.4% 301 301 301 301医院医院医院医院 12.5%12.5%12.5%12.5%39%28%25%3%5%心源性休克机械并发症介入操作并发症药物相关并发症其它合并症39%22%2%3%13%10%1% 2% 1%2%2%3%心源性休克心脏破裂室间隔穿孔乳头肌断裂无再流支架血栓冠脉穿孔穿刺并发症过敏性休克脑出血严重感染脑梗死2010年年度度北北京京地地区区急急性性心心肌肌梗梗死死直直接接PCI死死亡亡病病例死因分析例死因分析中华心血管病杂志，2012年，第40卷第7期，554-58高危因素高危因素 高龄高龄高龄高龄 女性女性女性女性 高血压高血压高血压高血压 缺乏良好侧枝循环缺乏良好侧枝循环缺乏良好侧枝循环缺乏良好侧枝循环心绞痛史，心梗史心绞痛史，心梗史心绞痛史，心梗史心绞痛史，心梗史 前壁梗死前壁梗死前壁梗死前壁梗死 是否溶栓及时间是否溶栓及时间是否溶栓及时间是否溶栓及时间预预 后后GRACEGRACE研究结果：心脏破裂死亡率研究结果：心脏破裂死亡率研究结果：心脏破裂死亡率研究结果：心脏破裂死亡率58%58%，其中游，其中游，其中游，其中游离壁破裂死亡高达离壁破裂死亡高达离壁破裂死亡高达离壁破裂死亡高达80%80%，室间隔穿孔死亡，室间隔穿孔死亡，室间隔穿孔死亡，室间隔穿孔死亡41%41%国内报道（国内报道（国内报道（国内报道（9 9所医院）：所医院）：所医院）：所医院）：1414例例例例AMIAMI室间隔穿孔室间隔穿孔室间隔穿孔室间隔穿孔2424小小小小时内、时内、时内、时内、1 1周内、周内、周内、周内、2 2月内和月内和月内和月内和3 3月内死亡率分别为月内死亡率分别为月内死亡率分别为月内死亡率分别为21%21%，36%36%，64%64%和和和和77%77%临床特征临床特征参数参数参数参数室间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损游离壁破裂游离壁破裂游离壁破裂游离壁破裂乳头肌断裂乳头肌断裂乳头肌断裂乳头肌断裂平均年龄平均年龄平均年龄平均年龄636369696565MIMI后天数后天数后天数后天数3-53-53-63-63-63-6前壁前壁前壁前壁MIMI66%66%50%50%25%25%新出现的杂音新出现的杂音新出现的杂音新出现的杂音90%90%25%25%50%50%震颤震颤震颤震颤有有有有无无无无很少很少很少很少以前心肌梗死史以前心肌梗死史以前心肌梗死史以前心肌梗死史25%25%25%25%30%30%超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图DopplerDoppler可见缺损处分流可见缺损处分流可见缺损处分流可见缺损处分流可见心包积液可见心包积液可见心包积液可见心包积液瓣叶脱垂式连枷状瓣叶脱垂式连枷状瓣叶脱垂式连枷状瓣叶脱垂式连枷状左房内有返流束左房内有返流束左房内有返流束左房内有返流束肺动脉导管肺动脉导管肺动脉导管肺动脉导管右室氧分压增高右室氧分压增高右室氧分压增高右室氧分压增高舒张压均等舒张压均等舒张压均等舒张压均等PCWPCW曲线示曲线示曲线示曲线示V V波明显波明显波明显波明显病死率病死率病死率病死率 内科治疗内科治疗内科治疗内科治疗 外科治疗外科治疗外科治疗外科治疗90%90%50%50%90%90%报道少报道少报道少报道少90%90%40%-90%40%-90%临床临床特征特征前驱症状具有重要意义，但无特异性前驱症状具有重要意义，但无特异性反复或持续胸痛不易缓解，可伴有恶心反复或持续胸痛不易缓解，可伴有恶心反复或持续胸痛不易缓解，可伴有恶心反复或持续胸痛不易缓解，可伴有恶心类似心包炎的心前区不适或隐痛类似心包炎的心前区不适或隐痛类似心包炎的心前区不适或隐痛类似心包炎的心前区不适或隐痛已趋于稳定的患者再次胸痛已趋于稳定的患者再次胸痛已趋于稳定的患者再次胸痛已趋于稳定的患者再次胸痛低血压，心率偏快低血压，心率偏快低血压，心率偏快低血压，心率偏快前壁前壁前壁前壁STST段明显抬高，持续不回落段明显抬高，持续不回落段明显抬高，持续不回落段明显抬高，持续不回落游离壁破裂游离壁破裂临床表现临床表现急性破裂：往往致命，临床多表现为突发晕厥，急性破裂：往往致命，临床多表现为突发晕厥，急性破裂：往往致命，临床多表现为突发晕厥，急性破裂：往往致命，临床多表现为突发晕厥，呼吸停止，窦性心律很快转为结性心律、室性逸呼吸停止，窦性心律很快转为结性心律、室性逸呼吸停止，窦性心律很快转为结性心律、室性逸呼吸停止，窦性心律很快转为结性心律、室性逸搏直至停搏，电机械分离，迅速死亡搏直至停搏，电机械分离，迅速死亡搏直至停搏，电机械分离，迅速死亡搏直至停搏，电机械分离，迅速死亡亚急性破裂：胸痛复发，常有低血压，晕厥，同亚急性破裂：胸痛复发，常有低血压，晕厥，同亚急性破裂：胸痛复发，常有低血压，晕厥，同亚急性破裂：胸痛复发，常有低血压，晕厥，同时有典型心包填塞表现时有典型心包填塞表现时有典型心包填塞表现时有典型心包填塞表现假性室壁瘤：不完全破裂机化的血栓和血肿与心假性室壁瘤：不完全破裂机化的血栓和血肿与心假性室壁瘤：不完全破裂机化的血栓和血肿与心假性室壁瘤：不完全破裂机化的血栓和血肿与心包一起封住左室壁的破裂口，机化血栓和心包形包一起封住左室壁的破裂口，机化血栓和心包形包一起封住左室壁的破裂口，机化血栓和心包形包一起封住左室壁的破裂口，机化血栓和心包形成一个假性室壁瘤，可维持与成一个假性室壁瘤，可维持与成一个假性室壁瘤，可维持与成一个假性室壁瘤，可维持与 左室心腔的交通，左室心腔的交通，左室心腔的交通，左室心腔的交通，可表现为突发性进行性加重的休克可表现为突发性进行性加重的休克可表现为突发性进行性加重的休克可表现为突发性进行性加重的休克游离壁破裂游离壁破裂较常见于老年人，可能女性比男性更多较常见于老年人，可能女性比男性更多较常见于老年人，可能女性比男性更多较常见于老年人，可能女性比男性更多高血压病人中比正常血压者多见高血压病人中比正常血压者多见高血压病人中比正常血压者多见高血压病人中比正常血压者多见发生发生发生发生于左室比右室多，心房破裂少见于左室比右室多，心房破裂少见于左室比右室多，心房破裂少见于左室比右室多，心房破裂少见通常破裂发生于心室前壁和侧壁，在前降支冠状动通常破裂发生于心室前壁和侧壁，在前降支冠状动通常破裂发生于心室前壁和侧壁，在前降支冠状动通常破裂发生于心室前壁和侧壁，在前降支冠状动脉终端供血区脉终端供血区脉终端供血区脉终端供血区通常有较大范围透壁性心梗，至少占心室的通常有较大范围透壁性心梗，至少占心室的通常有较大范围透壁性心梗，至少占心室的通常有较大范围透壁性心梗，至少占心室的20%20%游离壁破裂游离壁破裂破裂发生在起病后破裂发生在起病后破裂发生在起病后破裂发生在起病后1 1天天天天-3-3周，最常见于梗死后周，最常见于梗死后周，最常见于梗死后周，最常见于梗死后1-41-4天天天天心脏破裂前常有梗死区膨出，即软化的梗死区变薄心脏破裂前常有梗死区膨出，即软化的梗死区变薄心脏破裂前常有梗死区膨出，即软化的梗死区变薄心脏破裂前常有梗死区膨出，即软化的梗死区变薄或不成比例的扩张或不成比例的扩张或不成比例的扩张或不成比例的扩张最常由心肌撕裂引起，或夹层血肿穿透心肌梗死区最常由心肌撕裂引起，或夹层血肿穿透心肌梗死区最常由心肌撕裂引起，或夹层血肿穿透心肌梗死区最常由心肌撕裂引起，或夹层血肿穿透心肌梗死区破裂通常发生于靠近梗死区与正常心肌交界处破裂通常发生于靠近梗死区与正常心肌交界处破裂通常发生于靠近梗死区与正常心肌交界处破裂通常发生于靠近梗死区与正常心肌交界处最常见于既往无心肌梗死史的病人最常见于既往无心肌梗死史的病人最常见于既往无心肌梗死史的病人最常见于既往无心肌梗死史的病人游离壁破裂游离壁破裂破裂较少发生于梗死区中心部位。如果破裂发生于破裂较少发生于梗死区中心部位。如果破裂发生于破裂较少发生于梗死区中心部位。如果破裂发生于破裂较少发生于梗死区中心部位。如果破裂发生于梗死区中心常不在起病后第梗死区中心常不在起病后第梗死区中心常不在起病后第梗死区中心常不在起病后第1 1周，而在第周，而在第周，而在第周，而在第2 2周发生周发生周发生周发生很少发生于显著增厚的心室或有丰富侧支循环部位很少发生于显著增厚的心室或有丰富侧支循环部位很少发生于显著增厚的心室或有丰富侧支循环部位很少发生于显著增厚的心室或有丰富侧支循环部位抗凝治疗强度对心脏破裂发生率的影响至今无证据抗凝治疗强度对心脏破裂发生率的影响至今无证据抗凝治疗强度对心脏破裂发生率的影响至今无证据抗凝治疗强度对心脏破裂发生率的影响至今无证据发生于用溶栓药物作再灌注治疗的病人比用发生于用溶栓药物作再灌注治疗的病人比用发生于用溶栓药物作再灌注治疗的病人比用发生于用溶栓药物作再灌注治疗的病人比用PCIPCI治治治治疗常见疗常见疗常见疗常见室间隔穿孔室间隔穿孔临床表现临床表现特征性症状是新出现的胸骨左缘粗糙响亮的全收特征性症状是新出现的胸骨左缘粗糙响亮的全收特征性症状是新出现的胸骨左缘粗糙响亮的全收特征性症状是新出现的胸骨左缘粗糙响亮的全收缩期杂音，常伴有震颤。常数小时至数天内发生缩期杂音，常伴有震颤。常数小时至数天内发生缩期杂音，常伴有震颤。常数小时至数天内发生缩期杂音，常伴有震颤。常数小时至数天内发生心衰，甚至休克心衰，甚至休克心衰，甚至休克心衰，甚至休克穿孔的大小决定左向右分流的量和血液动力学损穿孔的大小决定左向右分流的量和血液动力学损穿孔的大小决定左向右分流的量和血液动力学损穿孔的大小决定左向右分流的量和血液动力学损害的严重程度，继而影响存活率害的严重程度，继而影响存活率害的严重程度，继而影响存活率害的严重程度，继而影响存活率乳头肌断裂乳头肌断裂临床表现临床表现少见。与室间隔穿孔一样，出现新的全收缩期的少见。与室间隔穿孔一样，出现新的全收缩期的少见。与室