脑脑AVMAVM治疗策略的选择治疗策略的选择 背景：选择这一命题的原因？选择这一命题的原因？AVM治疗方案的制定涉及太多因素，难有统一标准；文献结果差异较大；大规模临床试验数据少；“逻辑起点逻辑起点” ” 的依的依据：据： 未未破裂破裂AVMAVM是否需积极干预治疗是否需积极干预治疗 ? ?Lancet. 2014 Feb 15;383(9917):614-21. Medical management with or without interventional therapy for unruptured brain arteriovenous malformations (ARUBA): a multicentre, non-blinded, randomised trial.Mohr JP, Parides MK, Stapf C, et al.背景：未破裂脑动静脉畸形进行预防性根治的临床获益仍存在争议。 ARUBA是一项随机试验，旨在比较这些患者接受单一药物治疗或药物联合介入 治疗，对死亡和症状性脑卒中风险的影响。方法：九个国家共39个临床中心， 18岁以上未破裂脑动静脉畸形成年患者，被随机分配至 1. 药物联合外科干预治疗组（外科干预治疗包括：神经外科手术、血管栓塞术或立 体定向放射治疗，可单用或联用）； 2. 药物治疗组（如果有需要，则针对神经症状给予药物）。*患者、临床医师和研究者均清楚治疗分组。主要研究结局为出现死亡或症状性脑卒中复合终点的时间；主要分析方法为意向治疗分析。ARUBA未破裂的未破裂的脑脑AVM的的药物治疗联合或不联药物治疗联合或不联合外科干预治合外科干预治疗疗：一一项多中心、非双盲、随机试验项多中心、非双盲、随机试验结果： 2007年4月4日起启动随机分组；在2013年4月15日，由于药物治疗存在明显的优势，本实验的随机分组被停止。 此时共有223名患者获得转归数据（平均随访33.3个月），其中外科干预治疗有114人，药物治疗组则由109人。死亡和卒中：药物治疗组共有11人（10.1%），而外科干预治疗组则有35人（30.7%）。 单一药物治疗组的死亡或卒中风险明显低于外科干预治疗组（比值比0.27）。 ARUBA 试验表明，在33 个月的随访期间，单一药物治疗在预防未破裂脑动静脉畸形患者死亡或中风的效果方面，优于药物联合外科干预治疗。该试验仍处于观察阶段，以确定在额外5年的随访中，该差异是否持续。ARUBA# # ARUBAARUBA试验的价值试验的价值 ？唯一的前瞻性试验研究局限性： A、未破裂无症状 B、病例分层不佳 C、无标准化治疗方案 D、5年随访时间太短（研究者会继续随访到10年） E、病例选择偏倚# #病例选择偏倚病例选择偏倚现代临床医学的“基础” 循证医学（RCT研究）脑AVM的指导基础（逻辑起点和依据）ARUBA出现问题了！ 华山医院神经外科脑AVM资料（2010年2014年）：一般资料：一般资料： 433例患者；年龄567岁，平均32岁；男性288名，女性145名，男/女比例约2:1；临临床症床症状：状：癫痫发作：144例（33.25%）； 颅内出血：204例（47.11%）； 神经功能障碍：67例（15.47%）；头痛/头晕：118例（27.25%）； 体检发现：24例（5.54%）；医学的目的（外科）：挽救生命！活着！保护功能！生活质量！提高生活“愉悦感”！减少痛苦！Natural historyNatural historyThe annual risk of hemorrhage for allall intracerebral AVMs is between 2% and 4% pery 2% and 4% pery ear.ear.ARUBA confirms a low spontaneous rupture rate of 2 2.2% per year (95% CI 02% per year (95% CI 0.9 94 4.5).5). For AVMs that have ruptured, the annual risk of rerupture increases in the first year first year after initial hemorrhageafter initial hemorrhage to between 6%and 8%,6%and 8%, but after the first year, the risk reapproaches that of the prehemorrhagic risk profile.（即：2%4%每年）The morbidity related to hemorrhage is variable, but some reports find it to be as high The morbidity related to hemorrhage is variable, but some reports find it to be as high as as 80%80%. . Mortality rates associated with these hemorrhages are not as high but are still Mortality rates associated with these hemorrhages are not as high but are still significant, ranging from significant, ranging from 10% to 30%10% to 30%。高龄是高龄是AVMAVM破裂的独立危险因素，破裂的独立危险因素，6060岁老岁老年人年人9 9年累计出血风险年累计出血风险超过超过90%90%1.Crawford PM, West CR, Chadwick DW, Shaw MD. Arteriovenous malformations of the brain: natural history in unoperated patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1986;49:1 10.2.Stapf C, Mast H, Sciacca RR, Choi JH, Khaw AV, Connolly ES, et al: Predictors of hemorrhage in patients with untreated brain arteriovenous malformation. Neurology 2006;66:1350 1355. 目前脑AVM的治疗方法：药物治疗；介入治疗；手术治疗；放射治疗；多种方法联合治疗（目前临床多用）；什么样的脑什么样的脑AVM需要治疗？时机？需要治疗？时机？脑脑AVMAVM出血的高危因素出血的高危因素.Natural history of cerebral arteriovenous malformations: a meta-analysis.Gross BA, Du R.J Neurosurg. 2013 ;118(2):437-43.华山医院建议： 影像学（DSA）出血因素动脉瘤： （1）供血动脉；（2）畸形团内；（3）远隔部位（有出血风险者）；畸形团：幼稚型和深部；引流静脉：流出道不畅！ （1）静脉球的出现；（2）深部引流；（3）散在（多支）引流；* *特殊情况特殊情况 Special consideration must be given to AVMs that are associatedwith intranidal or extranidal aneurysms or arteriovenous fistulas(AVFs).在“精准医学”逐渐替代“循证医学”的“大数据”的今天，“基因学”脑AVM的分型，可能是解开脑AVM治疗与否与时机的“钥匙”！临床分级方法的进展临床分级方法的进展Lawton et al in 2010 introduced another classification scheme that accounts for additional parameters that are likely to affect outcomes of AVM surgery: patient age, hemorrhagic presentation, nidal diffuseness, and deep perforating arterial supply. Level of MMP-9 and IL-6 is also associated with the natural history and treatment efficency of AVMs.In addition to understanding the natural history of untreated AVMs, the neurosurgeon must understand the natural history of AVMs treated with other modalities.natural history of AVMs treated with other modalities.未来发展方向未来发展方向1、更加详尽的临床分级，结合解剖特点、血管构筑、血流动力学以及细胞因子、基因学等因素；2、神经影像学的发展；3、自然病程及危险因素的进一步明确；4、治疗方法的革新5、设计合理的前瞻性对照研究