胃肠胰神经内分泌肿瘤的诊断与治疗第一页，共四十一页。（优选）胃肠胰神经内分泌肿瘤的诊断与治疗第二页，共四十一页。神经内分泌肿瘤发病部位o胃肠道:75%o胃(10%)，胰腺(10%)o小肠(30%)o直肠(20%)o阑尾(20%)o结肠(1.5cm时往往诊断时已伴有远处转移n即使已有远处转移，若技术条件允许，还是应当按照肿瘤外科手术原则予以切除n争取保留足够的肠管及回盲瓣，尤其是对于伴有类癌综合征的患者n因大部分此类患者可能终生伴有胆汁淤积，胆囊切除术是可取的第十九页，共四十一页。各部位局限期NETs手术原则o胃nI和II型胃NETs通常表现为惰性，故肿瘤直径小于2cm（最大为6cm）应由内镜切除，并予以术后随访。n肿瘤直径大于2cm、复发肿瘤或6个以上息肉，建议进行手术切除。n具有慢性萎缩性胃炎病理背景的I型胃NETs，应予以胃窦切除术以减少胃泌素分泌。n孤立的、散发III型胃NETs常常需要胃大部切除术及淋巴结清扫术。第二十页，共四十一页。各部位局限期NETs手术原则o远端结肠和直肠n肿瘤体积较小（12cm）且局限于黏膜或黏膜下层（T1）的情况下可以采用内窥镜下切除n经肛门切除术通常用于广基底或中等大小（12cm）局限于黏膜下(T1)远端直肠肿瘤n肿瘤体积较小、侵及固有肌层（T2）、EUS排除了淋巴结转移也考虑使用经肛门切除术n肿瘤大于2cm、肿瘤侵犯固有肌层或区域淋巴结阳性的肿瘤处理办法通常与直肠腺癌相似，根据距肛缘的距离来原则经典的直肠低位前切除术（LAR）或经腹会阴联合切除术(APR)第二十一页，共四十一页。各部位局限期NETs手术原则o胰腺n对于功能性的胰腺NETs，除了伴有ZES或小NF-PNETs（2cm）的患者，应尽可能考虑手术切除治疗n常规手术治疗对MEN1/ZES患者的作用存在争议，因为这些患者若未接受广泛切除（Whiple切除术）则几乎无法得到治愈npNETs的局部切除或摘除逐渐被推荐，更高的手术切除如胰腺十二指肠切除术（Whiple切除术）并没有作为常规推荐n除了胰岛素瘤，pNETs外科途径是经过剖腹手术，以便于对整个腹部进行探查和寻找转移的淋巴结n在非-MENI胰岛素瘤患者，可采用腹腔镜的方法治疗，且有70%-100%的患者可以治愈n通常，在条件允许的情况下，应尽可能切除胰腺NETs原发病灶第二十二页，共四十一页。局限期其他治疗o症状控制n同广泛期疾病o常用药物生长抑素类似物o质子泵抑制剂o辅助治疗n目前没有证据表明，局限期GEP-NETs能够从任何辅助药物治疗中获益n应当定期随访第二十三页，共四十一页。GEP-NETs治疗o广泛期GEP-NETs治疗第二十四页，共四十一页。NCCN推荐方案总结局部无法切除疾病伴或不伴远处转移治疗药物举例理由/注释生长抑素类似物奥曲肽主要用于控制症状,(Category 2B)兰瑞肽对控制疾病进展作用有限化疗药物链脲酶素;多柔比星;细胞毒化疗药物疗效有限达卡巴嗪;5-FU;替莫唑胺舒尼替尼(cat2B)依维莫司(cat2B)联合化疗链脲酶素+多柔比星链脲酶素+多柔比星+5-FU针对肝脏的治疗动脉栓塞可能是肝转移病灶为主(Category2B)栓塞放疗患者姑息治疗的一种选择(射频消融,冷冻疗法,微波)第二十五页，共四十一页。ESMO治疗流程GEP-NET手术（根治切除、减瘤术、射频、栓塞）WHO 1Ki 67 20%生物治疗生长抑素类似物（SMS）-干扰素联合治疗SMS +-干扰素SMS + 依维莫司SMS + 贝伐单抗化疗STZ + 5-Fu/DoxSTZ + Radoo1替莫唑胺+ 卡培他滨SMS控制症状化疗顺铂+ 足叶乙甙替莫唑胺+ 卡培他滨+ 贝伐单抗SMS控制症状靶向放疗Lu277 DOTA-奥曲肽，Y90DOTATOC试验方案第二十六页，共四十一页。GEP-NETs的化疗o细胞毒性药物治疗对低增殖（Ki672ULN)、基线5-HIAA(基线时的中位值vs基线时的中位值)、年龄(65)、性别、种族、WHOPS(0vs1,2)、原发部位(肺部vs其他部位)、既往生长抑素类似物的使用(是vs否）、诊断后的时间(5年)、器官累及(肝脏，骨骼)研究研究结果果CgA未升高(27vs11mos;P.001)且5-HIAA未升高(17vs11mos;P.001)患者的中位PFS明显较长多变量分析的PFS预后因子包括:基线CgA(HR,0.47;Cl,0.34-0.65;P0.001),WHOPS(HR,0.69;Cl,0.52-0.90;P=0.006)骨累及(HR,1.52;Cl,1.06-2.18;P=0.02),肺部作为原发部位(HR,1.55;Cl,1.01-2.36;P=0.04)E+O治疗组的疾病进展风险下降了38%(校正HR,0.62;95%Cl,0.51-0.87;P=0.003)第三十六页，共四十一页。RAMSETE研究研究Pavel(2012ASCO-摘要编号4122)o研究目的研究目的o旨在评价依维莫司单药治疗晚期无症状非胰腺NET患者的安全性&疗效o研究方法研究方法o接受依维莫司(10mg/天）单药治疗的患者o主要终点:中心放射审查的客观缓解率（根据RECIST1.0）o研究结果研究结果oN=73，中位治疗时间:193天o55(75%)患者中止治疗；原因包括疾病进展(n=23),不良事件(AEsn=23),撤回知情同意(n=4),死亡(n=3),&方案违背(n=2)o69例(95%)患者报告了治疗相关的所有等级不良事件包括皮疹(n=28;38%),腹泻(n=20;27%),粘膜炎(n=18;25%),&食欲下降(n=17;23%)。27(37%)&18(25%)例患者发生治疗相关的3级和4级不良事件&严重不良事件。第三十七页，共四十一页。RAMSETE研究研究Pavel(2012ASCO-摘要编号4122)Conclusions结论结论原发肿瘤进展后依维莫司单药治疗显示了很高的疾病稳定率并且中位PFS明显延长安全性和既往研究一致意义意义证实了胰腺NET（RADIANT-3）和功能性NET(RADIANT-2)以外NET中依维莫司的疗效第三十八页，共四十一页。分化良好的分化良好的3级消化道神经内分泌肿瘤级消化道神经内分泌肿瘤: 神话还是现实神话还是现实? PRONET研究组研究组Scoazec(2012ASCO-摘要编号摘要编号4129)o研究目的研究目的n探讨是否所有神经内分泌肿瘤（NET）都可以根据2010WHO分类标准进行分类o研究方法研究方法n为期1年的前瞻性、流行病学研究，旨在评价新诊断神经内分泌肿瘤（NET）的特点及病理诊断n自2010年8月至2011年7月，法国的所有病理实验室都受邀登记所有GEP-NET&pNET病例，小细胞癌除外n研究者需对GEP-NET患者根据WHO2000进行形态学分类；并根据ENETS进行组织学分级(有丝分裂指数,Ki67指数)o研究结果研究结果n在500家受邀中心中，80家参与了登记;共1417例新发病例被纳入&77例被排除(重复或符合排除标准)，共计得到1340个病例;778(58.1%)例为GEP-NET;660/778(85%)例分化良好,72(9%)例为低分化，&46(6%)例为类腺癌,未分类,或无法评估;422(54.2%)例为G1,220(28%)例为G2,104(13.5%)例为G3,&32(4.1%)例未分级n确认为G3的患者中,72(69%)例为低分化，21(20%)例为分化良好(平均Ki67指数为35%,范围介于25%-60%之间),&11(10.5%)例为类腺癌o结论结论o分级&分化总体一致n很大一部分G3NET都分化良好因而无法根据WHO2010进行分类。将来的分类中应该包含该类肿瘤，以便帮助临床医生确定是否应该按照NETG1/G2或NECG3来治疗第三十九页，共四十一页。靶向放疗-肽受体放射性核素治疗（PRRT）o生长抑素受体显像技术呈高摄取的患者可以选择应用多肽受体靶向放射治疗。仍需通过进一步的随机临床试验确定PRRT的确切作用，通常PRRT用于二线治疗。第四十页，共四十一页。类癌综合征的处理o表现：n皮肤潮红、腹泻、糙皮病o病因：n类癌肿瘤产生的激素、术后短肠综合症、由于胰腺外分泌功能不全引起的脂肪泻以及烟酸缺乏o治疗：n长效生长抑素类似物，增加剂量，缩短注射间隔时间，或增加短效剂n非特异性止泻药、减瘤术或使用干扰素(IFN)n胆汁酸拮抗剂如考来烯胺（消胆胺）或考来替泊（降胆宁）n胰酶n补充烟酸或烟酰胺第四十一页，共四十一页。