肾气丸方证机理及临床应用第一页，共四十四页。（优选）肾气丸方证机理及临床应用第二页，共四十四页。 一、一、金匮金匮关于肾气丸原文关于肾气丸原文金匮中所治五种病证：金匮中所治五种病证： 虚劳病篇：虚劳病篇：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八 味肾气丸主之。味肾气丸主之。”痰饮病篇：痰饮病篇：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘 汤主之，肾气丸亦主之。汤主之，肾气丸亦主之。”消渴病篇：消渴病篇：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一 斗，肾气丸主之。斗，肾气丸主之。”妇人杂病篇：妇人杂病篇：“问曰：妇人病饮食如故，烦热不得卧，问曰：妇人病饮食如故，烦热不得卧， 而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也。以胞系而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也。以胞系 了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。” 中风历节病篇附方：中风历节病篇附方：“崔氏八味丸，治脚气上入少腹不崔氏八味丸，治脚气上入少腹不 仁仁”。 第三页，共四十四页。肾气丸方：肾气丸方：干地黄八两干地黄八两山药山药山萸肉各四两山萸肉各四两泽泻泽泻 牡丹皮牡丹皮茯苓各三两茯苓各三两桂枝桂枝附子（炮）各一两附子（炮）各一两上八味末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十上八味末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，日再服。五丸，日再服。第四页，共四十四页。 原文原方主旨： 1.异病同治 共同病机肾气虚衰 2.共有症状：小便异常 小便不利 小便频数、量多 第五页，共四十四页。二、肾气丸阴阳双补平补肾气1、肾精、肾气、肾阴、肾阳概念、肾精、肾气、肾阴、肾阳概念肾精肾精先天之精先天之精阴阴肾精中具有濡润、闭藏作用的部分肾精中具有濡润、闭藏作用的部分又称元阴、真阴、真水又称元阴、真阴、真水肾精肾精后天之精后天之精阳阳肾精中具有长养、温煦作用的部分肾精中具有长养、温煦作用的部分又称元阳、真阳、真火、命门之火又称元阳、真阳、真火、命门之火肾气肾气肾精活动过程中产生的功能表现（狭义）肾精活动过程中产生的功能表现（狭义）第六页，共四十四页。肾脏本体及肾精、肾液及血液等一切属阴的物质肾脏本体及肾精、肾液及血液等一切属阴的物质肾阴肾阴肾肾对对全身各全身各脏脏腑腑组织组织起濡起濡润润、滋养、温煦、推、滋养、温煦、推动动、固、固摄摄等方等方面的功能（广面的功能（广义肾义肾气）气）肾肾阳阳阴（气）阴（气）具有具有濡润、滋养等方面的功能濡润、滋养等方面的功能肾肾气气阳（气）阳（气）具有温煦、推具有温煦、推动动、固、固摄摄等方面的功能等方面的功能第七页，共四十四页。 有虚热之象有虚热之象-肾阴（气）虚肾阴（气）虚肾气虚肾气虚（生理功能减退）（生理功能减退）有虚寒之象有虚寒之象-肾阳肾阳( (气气) )虚虚无明显寒热之象无明显寒热之象-肾气虚肾气虚 第八页，共四十四页。 肾主藏精肾主藏精先天之精先天之精后天之精后天之精肾气肾气-肾之生理功能肾之生理功能（主生殖机能）（主生殖机能）肾主水肾主水 肾主骨生髓其华在发肾主骨生髓其华在发 第九页，共四十四页。2.肾气丸阴阳双补，平补肾气 干地黄八两 山萸肉四两 山药四两十六两 肉桂一两 附子一两 二两 滋阴药是助阳药的八倍 第十页，共四十四页。景岳全书：景岳全书：“善补阳者，必于阴中求阳，善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。则阳得阴助而生化无穷。”医宗金鉴：医宗金鉴：“此肾气丸纳桂附于滋阴剂中十倍之一，此肾气丸纳桂附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。”生肾气即恢复肾的生理功能，尤其肾主水的生理功生肾气即恢复肾的生理功能，尤其肾主水的生理功能。能。泽泻、茯苓、丹皮调节水液代谢。泽泻、茯苓、丹皮调节水液代谢。 因此肾气丸应是阴阳双补以平补肾气为主。 第十一页，共四十四页。为什么后世将肾气丸作为补肾阳的代表方？ 肾气与肾阳的关系气为阳 血为阴 “气有余便是火，气不足便是寒” 肾气虚往往出现寒象 肾气丸作为补肾阳的代表方是可以的，但不是最佳选择。第十二页，共四十四页。三、肾虚，主水生理功能下降 1. 肾气虚 无明显寒热症状肾气丸尿潴留尿潴留肾气虚肾气虚吴某某 男 82岁 泰安市 1996年7月28日小便不通畅二年多前年夏天开始发病，在泰安88医院检查诊为前列腺肥大。去年7月份行前列腺旋切手术，小便较前略为好转。今年7月份开始又小便不通畅，每次尿量很少，有时点滴而下。7月15日住院，插导尿管，查血肌酐152mol/L,血清BUN15mmol/L。病人体质较瘦，脉弦，苔白略腻。考虑其年龄大，每年夏天尤其在阴雨连绵时，病情加重。不单纯是前列腺肥大所致，老年人肌肉松弛，膀胱肌收缩无力，故而小便不通畅。中医辨证应为肾气虚，嘱其服金匮肾气丸，蜜丸一次一个（9g），一日三丸。另用车前草、竹叶、白茅根、玉米须等水煮代茶饮。8月13日，来电话说感觉很好，小便较前通畅。继续服药。8月 20日电话，说服药后两眼发红，有出血情况。问是否是药太热的缘故。并说服完前5盒药后,又去医院买药，没有金匮肾气丸了，有桂附地黄丸，医院大夫说一样，买了5盒 服了两盒后，出现这种情况。 嘱其停服桂附地黄丸，仍改服金匮肾气丸。20天后改服一日两次。10月1日后，停服金匮肾气丸，只用偏方，代茶饮。1997年5月底又开始服用金匮肾气丸，一日两次，服至7月底，未再出现尿潴留现象。 病人于2007年因多发性脑梗塞而去世。寿94岁，一直到去世未再出现小便不通畅情况。 第十三页，共四十四页。注意：注意：现在同仁堂出的现在同仁堂出的“金匮肾气丸金匮肾气丸”实际是济生肾气丸实际是济生肾气丸 济生肾气丸（又名加味肾气丸）济生方济生肾气丸（又名加味肾气丸）济生方熟地黄半两熟地黄半两炒山药一两炒山药一两山茱萸一两山茱萸一两泽泻一两泽泻一两茯苓一两茯苓一两牡丹皮一牡丹皮一两两官桂半两官桂半两炮附子二个炮附子二个川牛膝半两川牛膝半两车前子酒蒸一两车前子酒蒸一两为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大；每服为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大；每服70丸，空心米饮下。主治肾丸，空心米饮下。主治肾阳不足，腰重脚肿，小便不利。阳不足，腰重脚肿，小便不利。 第十四页，共四十四页。2.肾阳（气）虚阳（气）虚桂附地黄丸桂附地黄丸中华人民共和国药典中华人民共和国药典肉桂肉桂20g附子（制）附子（制）20g熟地黄熟地黄160g山茱萸（制）山茱萸（制）80g牡丹皮牡丹皮60g山药山药80g茯苓茯苓60g泽泻泽泻60g上八味，粉碎成细粉，过筛，混匀，每上八味，粉碎成细粉，过筛，混匀，每100克粉末加炼蜜克粉末加炼蜜3050g与适量的水，泛丸，干燥；或加炼蜜与适量的水，泛丸，干燥；或加炼蜜80110g制成小制成小蜜丸或大蜜丸即得。蜜丸或大蜜丸即得。温补肾阳。用于肾阳不足，腰膝酸冷，肢体浮肿，小便不利温补肾阳。用于肾阳不足，腰膝酸冷，肢体浮肿，小便不利或反多，痰饮喘咳，消渴。或反多，痰饮喘咳，消渴。 第十五页，共四十四页。桂附地黄丸与肾气丸的区别，在于地黄的应用。桂附地黄丸用熟地桂附地黄丸与肾气丸的区别，在于地黄的应用。桂附地黄丸用熟地鲜地黄鲜地黄-新鲜根茎。甘苦、寒。清热凉血生津。新鲜根茎。甘苦、寒。清热凉血生津。干地黄干地黄-将鲜地黄用水稍泡，洗净泥沙杂质，捞出焖将鲜地黄用水稍泡，洗净泥沙杂质，捞出焖润，切片晒干或烘干。润，切片晒干或烘干。甘苦，凉。滋阴养血。甘苦，凉。滋阴养血。熟地黄熟地黄-干地黄加黄酒干地黄加黄酒30%，拌和，入蒸器，拌和，入蒸器中，蒸至内外黑润中，蒸至内外黑润，取出晒干。或放蒸器中蒸，取出晒干。或放蒸器中蒸8小时焖一夜，次日翻过再蒸小时焖一夜，次日翻过再蒸48小时小时,再焖一再焖一夜，取出，晒至夜，取出，晒至8成干，切片后，再晒干。成干，切片后，再晒干。甘，微温。滋阴补血。甘，微温。滋阴补血。 桂附地黄丸偏温热，适用于肾阳虚而寒象明显桂附地黄丸偏温热，适用于肾阳虚而寒象明显者。者。 第十六页，共四十四页。 肾阳虚以遗尿为主者，加桑螵蛸、益智仁、复盆子等。苗某某 男 17 黑龙江省双鸭山市四方台区 2004.5.24 从小尿床，经针灸、中药治疗病情反复。近34个月尿床加重。每夜有时尿床34次，中午午休时也尿床。体质消瘦，纳差。全身乏力，精神萎靡。腰酸痛。血压偏低。脉细无力。舌苔薄白。一周前由黑龙江来山东，由姑父（平原县五凤楼镇姜庄）带其来诊。诊为脾肾两虚。方： 熟地黄10 山萸肉15 炒山药15 茯苓15 泽泻10 丹皮10 肉桂10 熟附子10 党参15 白术10 炙甘草10 益智仁15 桑螵蛸10 复盆子10 水煎服 14剂 2004.6.7 服药后，现午休时已不尿床。第1周夜间尿床4次 ,第二周尿床2次。上方继服14剂. 2004.6.21 近一周尿床1次，饮食较前增加，精神好转，明显感觉有力气。上方加枸杞子15 取药14剂. 10剂量作水丸，然后带丸药回东北服药。第十七页，共四十四页。3. 肾阴（气）虚六味地黄丸 六味地黄丸：小儿药证直诀卷下方 熟地黄八钱 山萸肉四钱 山药四钱 泽泻 丹皮 茯苓（去皮）各三钱 为末，炼蜜为丸，梧桐子大，每服三丸。空腹温开水送下。 功能：滋补肝肾。 肾阴虚，水液代谢失常，小便异常者，最适宜。如慢性肾炎、慢性泌尿系炎症、肾病综合症、小儿脑积水等。 方剂学教材：“本方系将金匮要略的肾气丸，减去桂枝、附子所组成。” 还应该注明：“将干地黄改成了熟地黄”。第十八页，共四十四页。 知柏地黄丸 又名“滋阴八味丸” 景岳全书新方八阵 熟地黄八两 山药 山萸肉各四两 牡丹皮 茯苓 泽泻、黄柏（盐水炒）、知母（盐水炒）各三两 为细末，炼蜜为丸 ，梧桐子大，每服百丸。空腹或午前白开水或淡盐汤送下。 治阴虚火盛，下焦湿热等证。第十九页，共四十四页。四、肾虚，主藏精、生殖机能下降四、肾虚，主藏精、生殖机能下降 1.1.肾阳（气）虚肾阳（气）虚右归丸右归丸景岳全书：“右归丸治元阳不足或先天秉衰，或劳倦过度以致命门火衰，不能生土而为脾胃虚寒 ,饮食少进，或呕恶膨胀，或反胃噎膈，或怯寒畏冷，或脐腹多痛，或大便不实泻痢频作，或小水自遗虚淋寒疝，或寒侵溪谷而肢节痹痛，或寒在下焦而水邪浮肿。总之，真阳不足者必神疲气怯或心跳不宁，或四肢不收或眼见邪祟，或阳衰无子等证，俱速宜益火之原以培右肾之元阳而神气自强矣。此方主之。” 大怀熟八两 山药炒四两 山茱萸微炒三两 枸杞微炒四两 鹿角胶炒珠四两 菟丝子制四两 杜仲姜汤炒四两 当归三两便溏勿用 肉桂二两渐可加至四两 制附子自二两渐可加至五六两 右丸法如前或丸如弹子大，每嚼服二三丸以滚白汤送下，其效尤速。 第二十页，共四十四页。 右归丸右归丸-适宜于肾阳虚衰，肾主藏精生理功能适宜于肾阳虚衰，肾主藏精生理功能 减退。减退。 除一般肾阳虚症状外，生殖方面的变化除一般肾阳虚症状外，生殖方面的变化 突出。如阳痿、遗精、不育等突出。如阳痿、遗精、不育等第二十一页，共四十四页。 注意右归丸太滋腻，会影响饮食。 临床应用时： 熟地黄、鹿角胶用量要减少 肉桂、附子各用二两即可。 一定肾阳虚，虚寒症状明显时，才可用。 （动物实验证明）第二十二页，共四十四页。第二十三页，共四十四页。第二十四页，共四十四页。第二十五页，共四十四页。第二十六页，共四十四页。 2.肾阴（气）虚左归丸左归丸 景岳全书新方八阵 熟地黄八两 炒山药、山萸肉、枸杞子、制菟丝子 鹿角胶（炒珠）、龟板胶（炒珠）各四两，川牛膝（酒蒸）三两 为细末，先将熟地黄蒸烂杵膏，加炼蜜为丸，梧桐子大，每服百余丸，食前开水或淡盐汤送下。 鹿角胶偏于补阳，龟板胶偏于补阴。两胶合力，沟通任督二脉，益精填髓。 李士材方论：“鹿得天地之阳气最全，善通督脉，足于精者，故能多淫而寿；龟得天地之阴气最厚，善通任脉，足于气者，故能伏息而寿。” 此方不用茯苓、泽泻、丹皮，加了益精填髓药物，适宜于肾阴虚，主藏精功能减退者。 第二十七页，共四十四页。 3.肾虚不育，寒热症状不明显 在用