XXX市中医院转院申请单申请医院： 年 月 日姓 名性别年 龄医疗保险号第一联 医保中心医审部留存 第二联 医保中心财务部留存 第三联 医院医保科留存 第四联 医保中心医审部存档身份证号工作单位转往医院转院原因病情简介： 科主任签字：医院医保科意见： 负责人： 年 月 日医保中心意见：负责人： 经办人： 年 月 日备注：1.定点医院填写转院申请单一式四联，到医保中心备案后方可转院。2因急诊转院的，定点医院应写明转院原因并提供急诊诊断证明，于转院5天内到医保中心办理备案手续。3.备案期限内因病情需要不能出院的，在限定日期前1-5天，携带所住医院出具的诊断证明和该表到医保中心办理延期手续。4.跨年度住院治疗的，须在每年12月25-31日期间做医疗费中间结算，出院后分别打印中间结算前、后报销单据和医疗费明细汇总单，按第4项和第5项要求办理报销手续。5.出院报销所需资料：报销单据诊断证明（盖专用章）医疗费明细汇总单病案首页（或入院记录）、出院小结、手术记录、医嘱单复印件转院申请单医疗保险卡（或就医证）身份证复印件1张。（-项每页盖医院章）6.由专管员填写医疗费报销申请单一式两份（盖单位章），在每月1-10日将报销资料报送医保中心（对个人不受理）。7.请在报销前将报销资料自行复印留存，报销后中心不再提供资料查阅、复印等服务。