临床医学论文泪囊鼻腔吻合术出血的临床分析【关键词】 泪囊鼻腔吻合术山血慢性泪囊炎是眼科的常见病,目前作泪囊鼻腔吻合术是治疗慢性泪囊炎最有 效的方法。但泪囊鼻腔吻合术存在术中及术后早期出血，晩期吻合口阻塞，导致 泪囊炎复发。现将本院自2003年6月至2007年6月住院作泪囊鼻腔吻合术89 例（89眼），术中、后发生出血的18例原因进行分析，报道如下。1临床资料1.1 一般资料89例患者中男31例（31眼），女58例（58眼）；年龄2957岁，患病时间7 个月6年,临床表现为眼睛溢泪、溢脓，压迫泪囊区可见脓性分泌物排出，泪 道冲洗不通，并有粘脓性分泌物排出。入院排除不宜手术的重大疾病，女性患者 避开月经期手术，检查鼻腔无严重鼻粘膜萎缩、鼻中隔弯曲及鼻息肉等病。有高 血压、糖尿病等由内科治疗至稳定后再手术，停用活血类药物15d。12治疗方法术前用浸有1%丁卡因与1 ：1000肾上腺素的棉花条，从患侧前鼻孔进入塡塞至中鼻道。术前05h常规肌注血凝酶针1 KU，苯巴比妥钠针0.1，常规消毒、铺山作筛前神经与眶下神经阻滞麻醉，泪囊区皮下浸润麻醉。距内毗鼻侧约3mm 处，以内眦韧带为顶点，向下方沿皮纹方向切开皮肤，皮肤切口的走向大致与泪 前醋平行。皮肤切口长度约15mm,深度达皮下组织，分离皮下组织，暴露泪前 悄，分离骨膜，暴露泪囊窝内壁，用弯止血钳把泪囊窝下端内侧壁薄的骨板压 破，用力不可过猛，以免刺破鼻粘膜引起出血，用3mm乳突咬骨钳，向泪囊窝方 向扩大骨孔，骨孔直径约15mm xl3mm，暴露完整鼻粘膜，修平骨窗边缘。用肾 上腺素棉球压迫泪囊鼻粘膜片刻，切开泪囊内侧壁及員黏膜，各做基底在前方的“U字形瓣，作下泪道冲洗鼻腔与咽部有液体后，将明胶海绵压缩成绿豆大小 23粒，直视下塡入泪囊鼻腔吻合口内，然后向明胶海绵内注射地塞米松和庆 大霉素，待吸水膨胀明胶海绵可完全充塡吻合口，用3/0丝线间断缝合3针吻 合鼻粘膜泪囊瓣，在缝合瓣的过程中，有1针缝线应穿过瓣上方的骨膜，这样 可防止瓣的塌陷。皮下组织缝合23针，皮肤做连续的皮内缝合或问断缝合。 加压包扎切口 2d。术后第4天起冲洗泪道1次/d，至第6天拆线，此后冲洗泪 道1次/周，满1个月。2结果2.1随访和疗效评估术后曬患者每个月复诊，询问有无溢泪及进行下泪道冲洗。所有患者均随访 6个月，进行疗效评估，统计总有效率。结果：治愈80例，有效6例，无效3 例总有效率96.6%2.2术中及术后出血术中出血量30ml为术中出血，术后7d鼻腔有活动性渗血判定为术后出 血。结果：术中出血13例、术后出血5例。其中出血发生于:作切口分离皮下组 织时6例、咬骨窗时5例、切开鼻粘膜时2例、手术结束至术后24h 3例、手 术结束第2、7天各1例。2. 3出血处理情况6例术中作切口、分离皮下组织时出血不止，经电凝、结扎内眦动静脉、肾上腺素棉球压迫，全身使用止血药、降血压药等处理后血止。5例咬骨窗时出血 其中3例经处理后血止并完成手术2例血从泪骨后方流出出血不止，不切开 鼻粘膜，作泪囊窝明胶海绵塡塞，缝合切口，加压包扎血止。3d后，与耳鼻喉 科医师合作，重新打开切口，但发现手术野无出血，骨窗处的明胶海绵呈胶糊状I-J取出明胶海绵后，2例均顺利作泪囊鼻腔吻合术，术中术后无出血，疗效为治愈。出血的3例中，有1例为术后觉易塞不适，用手挖鼻致出血，另2例无明显原因 出血经鼻腔咲麻滴鼻液滴鼻、全身使用止血药等常规措施后血止。术后第2 天有1例后鼻腔山血经常规处理仍不能止血，由耳鼻喉科医师经鼻腔凡士林纱条 塡塞等处理后血止 2d后取出凡士林纱条无继续出血。术后仍溢泪冲洗不通。术后第7天有1例鼻腔出血，经鼻腔凡士林纱条塡塞，全身使用降血压药、止血 药等处理后-血止。3讨论泪囊鼻腔吻合术是治疗慢性泪囊炎及鼻泪管阻塞的经典手术，其成功率90% 1。术中、后出血是常见并发症。因泪囊鼻腔吻合术是择期手术，故术前应作好充分准备，如高血压、糖尿病 患者一定耍控制好血压血糖，并稳定15d。术前停用可能影响凝血功能的药物 15d；女性患者避开月经期；泪囊炎有较多脓性分泌物吋，先用抗生素作泪道 冲洗，并用抗生素眼药水滴眼，术前常规请耳鼻喉科医师检查鼻腔、出血时寻求 耳舅喉科帮助。术中作咬骨窗时常发出害怕的响声，使患者高度紧张，血压升高， 导致出血加重，故要作好心理辅导，使患者放松。麻醉药中加肾上腺素有助于预防术中出血。内眦动静脉位于内眦角内58mm,切口如偏鼻侧可损伤血管，引起出血，一旦损伤内眦动静脉，可用3/0丝线 结扎止血。制作肯窗时,用小弯血管钳顶破泪骨时不可用力过猛，轻压一孔后扩大, 再用3mm咬骨钳咬开扩大骨窗，咬骨钳咬骨壁，骨窗边缘的血管受挤压其断端闭 合，比凿骨法更有利止血2。但要注意不能损伤鼻粘膜，咬后如有组织与骨 片粘连，不能撕拉取出，而应用剪刀剪断后用锡子 取出，咬骨吋要将泪骨咬断，绝不能将未彻底咬断的骨片撕拉出，从而损伤筛前 动脉，出现严重的出血。骨窗的位置为：上至内眦韧带（不剪断内眦韧带），下 达骨性鼻泪管入口处，前后边界为前后泪悄，骨窗在泪窝下端略偏向前3。骨窗不应过于朝上达到泪囊窝上1 / 3时，咬到筛骨及中鼻甲损伤筛前动脉的机会增多，术中易出现出血等并发症4。术后出血的主要来源是软组织细小血管和分布在中鼻道外侧壁粘膜鼻后外 侧动脉II级支分枝的断端，这些血管口径小,内压低2。术中作明胶海绵塡 入有限空问的吻合口内，压迫细小血管,可起有效的止血作用。术后3d内常规用 咲麻滴鼻液滴鼻，可预防感染减轻鼻粘膜水肿减少鼻腔出血。由于术后出血多在术后 3d，因此，术后3d无出血的患者每天作泪道冲洗，冲洗可冲出血凝块、明胶海绵、炎性渗出物、粘液等，保持泪道通畅，以免有血凝块等阻塞吻合口，影响手术效果。将明胶海绵撕成细小的23 粒后再塡入，这样作泪道冲洗时易冲出，吸水液化的明胶海绵也易溶化吸收。同 时术后員 腔出血不能只考虑手术处出血，还须考虑多种疾病均有可能致鼻腔出 血，注意后鼻腔粘膜、鼻中隔粘膜等出血可能性，出血不止时应加强与耳鼻喉科 医生联系。【参考文献】1李凤鸣主编.眼科全书.北京：人民卫生出版社，1996.1084.2陈钢峰.明胶海绵在泪囊鼻腔吻合术中应用.眼外伤职业眼病杂志，2005 ， 27(12) : 942944.3文煖琦，李风鸣主编.实用眼科学.北京：人民卫生出版社，2005.764.4陈震,李林杨字怀.泪囊鼻腔吻合术不同骨窗位置的临床效果硏究.眼外伤职业眼病杂志2004，26(9) ： 626.