附录专项计量授权考 核 申 请 书（格式） 申请机构名称： （盖公章） 申请机构负责人： （签字） 申 请 日 期： _年_月_日 受理申请单位名称: _ 受 理 日 期: _年_月_日 经 办 人 (签字): 一、 基本情况机构名称：依法设立的文件名称及编号：法定代表人：法定代表人聘任文件名称及编号：主管部门：授权部门名称及授权证书号：地址：联系人电话传真 电子信箱邮政编码机构负责人职务名称姓名文化程度技术职称正职副职副职副职技术负责人质量负责人人力资源职工总数技术人员数高级职称人数中级职称人数各类人员数占职工总数比例设备资源计量基准数计量标准数设备总台套数设备固定资产总额设施资源实验办公用房面积恒温实验室面积非恒温实验室面积非实验用房面积工作量年检定台件数年校准台件数年商品量/商品包装计量检验批次年型式评价批次年能源效率标识计量检测批次 年/二、承担（或申请承担）法定任务和开展（或申请开展）业务范围三、提供如下文件1、考核项目表B1检定项目 1份2、证书报告签发人员一览表(D1表) 1份3、证书报告签发人员考核记录(D2表) 1份4、考核规范与管理体系文件对照检查表 1份5、质量手册 1份附录 考核项目表B1检定项目序号： 第 页，共 页所建计量基准、计量标准名称测量范围不确定度/准确度等级/最大允许误差计量基准、计量标准考核证书号社会公用计量标准 证书号计量标准器及配套设备型号规格制造厂及编号测量范围不确定度/准确度等级/最大允许误差检定/校准周期末次检定/校准日期检定/校准证书号开展检定项目名称是否同时开展校准测量范围不确定度/准确度等级/最大允许误差依据检定规程名称及编号 考 核 记 录 考核内容评价意见 说明1.计量基准计量标准证书及文件集符合有缺陷不符合2.计量标准器及配套设备符合有缺陷不符合3.量值溯源符合有缺陷不符合4.设施与环境条件符合有缺陷不符合5.人员资质及能力符合有缺陷不符合6.开展检定.校准的依据符合有缺陷不符合7.原始记录符合有缺陷不符合8.检定.校准证书符合有缺陷不符合9.期间核查符合有缺陷不符合10.测量不确定度评定符合有缺陷不符合11.检定.校准结果的质量控制符合有缺陷不符合12.现场试验符合有缺陷不符合无考核结论：符合 有缺陷 不符合 注：1、在选项上打；2、评定为不符合或有缺陷的应在说明中指出“不符合项/缺陷项记录表”编号考核日期： 年 月 日 考评员： 考核组长： 机构负责人：D1 证书报告签发人员一览表机构名称: 第 页 共 页 序号姓名 签发领域备注检定校准检测填表说明：1、 请列出申请考核机构的所有证书报告签发人员；2、 签发领域将检定.校准与检测领域分开描述；3、 签发检定.校准证书的领域请按专业领域描述；4、 存在多办公地点或分支机构时，不同地点的签发人员分开填写。考评组长：_ 日期：_D2 证书报告签发人员考核记录机构名称: 第 页 共 页 签发人员基本情况：(由证书报告签发人员填写) 姓 名_ 性 别_ 出生年月_ 职 务_ 职 称_ 文化程度_申请签发领域：_ 个人参加培训及取得资质情况简述：考核情况记录：（由考评员在现场完成） 日期：1.具有相应的职责和权利，对证书报告的完整性和准确性负责 是 否 2.与检定.校准和检测技术接触紧密，掌握本机构开展项目范围 是 否 3.熟悉有关检定.校准和检测的规程.规范.方法及标准 是 否 4.有能力对所签发的证书报告的结果及不确定度进行评定 是 否 5.了解有关测量设备检定或校准的规定，掌握其检定或校准状态 是 否 6.十分熟悉记录.证书报告及其核查程序 是 否需要说明的问题：考核意见：符合 不符合经考核确认签发证书报告的领域：_ _ 考评员_ 考评组长_ 日期_填表说明 1.签发领域将检定、校准与检测领域分开描述；2.签发检定、校准证书的领域按专业领域描述；