全身麻醉General anesthesia北京医院麻醉科孟小燕临床麻醉Clinical AnesthesiaClinical Anesthesia危重病医学First-aid and Resuscitation & First-aid and Resuscitation & Intensive CareIntensive Care疼痛治疗Pain managementPain management现代麻醉学AnesthesiologyAnesthesiology公元2世纪，我国伟大的医学家华佗发明了“麻沸散”，据史书记载：“疾发结于内，针药所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，即醉无所觉，因破腹背，抽割积聚；若在肠胃，则断截湔洗，除去疾秽，既而缝合，缚以神膏，四、五日创（疮）愈，一月之间皆平复”。全身麻醉 (general anesthesia)定义：麻醉药经呼吸道吸入、静脉或肌肉注射进入体内产生中枢神经系统的抑制，临床表现为意识消失、全身痛觉丧失、反射抑制和骨骼肌松弛，称为全身麻醉。可控，可逆；无残留作用全身麻醉在麻醉实施的过程中时刻注意调控病人各个重要脏器功能的动态变化；麻醉实施中的两个环节：可逆、安全！麻醉医生的重要职责：如何保证病人在手术期间的各项生命指征的平稳，绝非仅仅是镇痛！全身麻醉分类吸入麻醉吸入麻醉 Inhalational Anesthesia 静脉麻醉静脉麻醉 Intravenous Anesthesia 一一 、吸入麻醉、吸入麻醉 Inhalational anesthesia1.吸入麻醉药分类（Classification)n1）气体吸入麻醉药： 氧化亚氮、乙烯、环丙烷n 2） 挥发性吸入麻醉药： 烃基醚：乙醚、双乙烯醚、乙基乙烯醚 卤代烃基醚：甲氧氟烷、安氟醚、异氟醚、七 氟醚、地氟醚等 卤烃：氟烷、三氯乙烯、氯仿等。2.吸入麻醉药的吸收吸入浓度肺泡分钟通气量(VT、f)心输出量（CO）麻醉药的物理特性：分配系数（）分配系数 ( partition coefficient）是指在一定大气压和温度条件下，麻醉药分压在两相中达到平衡时的麻醉药浓度比。油/气分配系数的大小则反应吸入麻醉药的强度大小。血/气分配系数则反应吸入麻醉药可控性的好坏。=CgCbbloodgas3.吸入麻醉药的麻醉强度MAC （Minimal alveolar concentration）：即最低肺泡有效浓度，一标准大气压下吸入麻醉药和氧同时吸入，使50%的病人在切皮时无体动的最低肺泡浓度。由于由于MACMAC是不同麻醉药的等效价浓度，所以能是不同麻醉药的等效价浓度，所以能反应出该麻醉药的效能，反应出该麻醉药的效能，MACMAC越小越小，麻醉效麻醉效能越强能越强。不同吸入麻醉药在不同组织中的溶解度即分配系数不同吸入麻醉药在不同组织中的溶解度即分配系数不同吸入麻醉药在不同组织中的溶解度即分配系数不同吸入麻醉药在不同组织中的溶解度即分配系数2.32.33030555552523636616162624949脂肪脂肪/ /血血1.41.418.718.747.247.290.890.896.596.58258252242246565油油/ /气气0.470.470.450.450.650.651.41.41.81.813132.52.512.112.1血血/ /气气1041046.002.052.051.151.151.681.680.160.160.750.751.921.92MAC (%)MAC (%)氧化亚氮氧化亚氮地氟烷地氟烷七氟烷七氟烷异氟烷异氟烷安氟烷安氟烷甲氧氟烷甲氧氟烷氟烷氟烷乙醚乙醚MACMAC与其油与其油/ /气分配系数呈气分配系数呈负相关负相关药药 物物油油/气气MAC（%）笑气1.4105地氟烷18.76.0七氟烷53.42.0乙醚651.9异氟烷981.15恩氟烷981.7氟烷2240.753.吸入麻醉的优缺点优点：作用全面 麻醉深度易于监控 明确的心肌保护作用缺点：环境污染 肝毒性 抑制缺氧性肺血管收缩(HPV) 恶心呕吐 恶性高热(Malignant Hyperthermia)4.常用吸入麻醉药异氟烷：血/气分配系数小，诱导快，代谢少，对肝肾影响小，应用广泛。七氟烷：血/气分配系数小，气味香适合于小儿诱导，明确心肌保护作用，但化学性质不稳定，遇钠石灰易分解，价格昂贵地氟烷：血/气分配系数小，诱导快，但沸点低，需特殊挥发罐，价格昂贵，应用受限。氟烷：麻醉效能强、气味香适合于小儿诱导，但心肌抑制强，与肾上腺合用可致心律失常，反复使用者可致肝损害。氧化亚氮：血/气分配系数小，可控性好，但麻醉效能低、易缺氧，影响VB12的利用。常用吸入麻醉药的比较吸入麻醉药优点缺点氟烷对呼吸道无刺激，松弛支气管平滑肌，价格便宜可致氟烷相关性肝炎，麻醉诱导和苏醒缓慢恩氟烷苏醒较平稳可能诱发癫痫，对肾功能有潜在损害异氟烷扩张血管适用于控制性低血压刺激性气味，高浓度可能导致心肌性缺血七氟烷对呼吸道无刺激在钠石灰中不稳定地氟烷麻醉加深和苏醒迅速呼吸道刺激性强，兴奋交感神经氧化亚氮对循环抑制轻，对呼吸道无刺激，麻醉诱导和苏醒快麻醉作用弱，使用高浓度时易发生缺氧，增加体腔的积气二、静脉麻醉Intravenous anesthesia1.静脉麻醉的实施 凡经静脉途径给药产生全身麻醉作用的药物统称为静脉麻醉药。分布半衰期 (t1/2)消除半衰期 (t1/2)持续输注半衰期（context-sensitive half time, t1/2cs ）2.静脉麻醉的优缺点优点：诱导速度快、平稳，病人舒适； 不刺激呼吸道，无污染，不需要特殊设备； 不抑制HPV，适用于单肺通气缺点：个体差异大，消除有赖于机体代谢，可控性差； 作用不完善。理想的静脉麻醉药应具备的特点：理化性质方面：1）易溶于水、溶液稳定、可长期保存；2）对静脉无刺激，不产生血栓或血栓性静脉炎；3）漏至皮下不疼痛，对组织无损伤，误入动脉不引起栓塞、坏死等并发症。麻醉性能方面：1）起效迅速、在一次臂-脑循环时间内起效，苏醒期短；2）在体内无蓄积，可重复用药或静脉滴注；3）具有镇痛功效；4）对呼吸、循环系统无明显影响，术后并发症少。3.临床常用静脉麻醉药硫喷妥钠 Thiopental sodium氯胺酮 Ketamine依托咪酯 Etomidate异丙酚 Propofol咪达唑仑 Midazolam硫 喷 妥 钠(thiopental sodium)一、药理作用1、中枢神经系统作用：降低大脑皮质的兴奋性，抑制网状结构的上行激活系统。没有镇痛、肌松作用2、呼吸系统作用：抑制作用，易诱发喉痉挛。3、心血管系统作用：外周血管扩张，血压下降，下降程度与注射速度和剂量相关。 二、临床应用1、麻醉诱导:4-6mg/kg:4-6mg/kg；2、小儿基础麻醉:每次每次50-100mg50-100mg；3、颅脑手术时降低升高的颅内压、脑保护30-40mg30-40mg。 氯 胺 酮（ketamine）一、药理作用1、中枢神经系统作用 a、意识消失（木僵）、镇痛作用强，唯一具有镇静、镇痛的静脉麻醉药； b、麻醉苏醒期可出现精神运动性反应，表现为噩梦、幻觉、谵妄、恐怖感等。2、心血管系统 a、对一般病人，表现为心率增快、血压升高； b、对危重病人，表现为抑制作用。3、呼吸系统 a、呼吸抑制与剂量、注药速度、患者年龄有关； b、松弛支气管平滑肌，适用于呼吸道应激性较高的患者。4、对肝肾功能无影响氯 胺 酮（ketamine）二、临 床 应 用1、小儿基础麻醉及诱导（4-6mg/kg，i.m)；2、短小手术、清创、更换敷料等（1-2mg/kg,iv；5mg/kg,i.m）；3、危重病人诱导（0.5mg/kg+Midazolam 0.05-0.15mg/kg,iv）；4、禁忌症：严重高血压、肺心病、肺动脉高压、颅内高压、心功能代偿不全、甲亢、眼开放性创伤、青光眼、精神病等。依托咪酯（etomidate）：短效催眠药，无镇痛作用。 诱导用量：0.20.6 mg/kg 适用于年老体弱和危重病人（心血管疾病、感染性休克）的麻醉。 副作用：肌震颤；抑制肾上腺皮质功能。丙泊酚（propofol）一、药理作用1、起效迅速，苏醒快；镇静，无镇痛作用；2、对心血管系统影响大；3、呼吸抑制；4、对肝肾功能无影响二、临床应用1、麻醉诱导、维持：静脉注射诱导剂量1.5-2mg/kg；维持剂量为6-12mg/kgh或以3g/ml血浆浓度靶控；2、病人的镇静；3.可能的担忧：丙泊酚输注综合症（PRIS）；滥用、成瘾。咪 唑 安 定（midazolam)一、药理作用 唯一的水溶性苯二氮卓类药物，起效快，半衰期短。 剂量相关的抗焦虑、镇静、催眠、顺行性遗忘、抗惊厥、降低肌张力；二、临床应用 1、麻醉前用药（0.07mg/kg,i.m或0.05mg/kg,iv）； 2、全麻诱导（0.2mg/kg,iv）； 3、局部麻醉时作为辅助用药，特别适用于消化道内镜检查和其他诊断性操作、治疗性操作； 4、病人的镇静。 常用静脉麻醉药的比较常用静脉麻醉药的比较硫喷妥钠氯胺酮丙泊酚依托咪酯CNS催眠抑制轻，镇痛强催眠，无镇痛催眠循环系统心肌抑制(+)血管扩张抑制(+)BP,心率,血管阻力抑制(+),BP,HR,血管扩张抑制(+),轻度扩张呼吸系统抑制，痉挛抑制暂停，解痉抑制暂停无抑制临床应用诱导诱导，维持，基础麻醉诱导，维持，短小手术诱导用量(mg/kg)4-6(iv)1-2(iv)，5-10(im)15-2(iv)0.2-0.6(iv)起效时间1min30-60s，5-8min30-40s30s维持时间15-20min10-15min4-5min3-5min副作用喉痉挛，强碱性颅压、眼压幻觉，恶梦循环、呼吸抑制强，局部刺激肌震颤(43)，抑制皮质功能清除率(ml/kg.min)3.416-1830-6010-20清除半衰期(h)11.61-20.5-1.52-5三、麻醉性镇痛药Narcotic analgesics吗啡（morphine): 镇静、镇痛；呼吸抑制、欣快感。哌替啶（pethidine):镇痛、安眠、解痉；呼吸抑制、欣快感，1mg/kg肌内注射。芬太尼 (fentanyl): 镇痛作用强、应用广，可大剂量用于心脏手术（10-50g/kg）。 注意：减慢心率、肌肉僵硬、与剂量相关的呼吸抑制。舒芬太尼（sufentanil）:镇痛作用强,呼吸抑制轻，无组胺释放。瑞芬太尼(remifentanil):超短效镇痛药，减慢心率、抑制呼吸，主要用于TCI靶控输注,（0.025-1.0g/kg/min）。四、肌肉松弛剂muscle relaxant作用于运动神经末梢与骨胳肌运动终板，干扰神经肌肉接头之间正常冲动的传递，使骨骼肌暂时失去张力而产生松弛的药物。对心肌和平滑肌无明显干扰，对中枢神经系统功能无影响，不能使患者的神志和痛觉消失。1.肌松药的作用原理和分类（1）去极化肌松药特点：a.首次用药在肌松出现前，出现肌颤搐，是肌纤维不协调收缩的结果； b.胆碱酯酶抑制剂不能拮抗其效果；c.反复用药有脱敏感现象（相阻滞）代表药：琥珀胆碱（succinylcholine,scoline)（2）非去极化肌松药特点：a.神经兴奋时突触前膜释放Ach不减少； b.肌松前无震颤；胆碱酯酶抑制剂与非去极化肌松药 分子竞争受体，从而拮抗肌松阻滞。2.常用肌松药肌松药ED95(mg/kg)气管插管气管插管药药量量(mg/kg)起效起效(min)T25%恢复恢复T95%恢复恢复琥珀胆碱0.51.01.06-1212-15阿曲库铵0.250.5-0.62-340-5050-70顺式阿曲库铵0.050.22.76580-90维库溴铵0.040.07-0.12-345-6060-80罗库溴铵0.30.61.523-7560-703.应用肌松药的注意事项应合用镇静、镇痛药，不得单独应用；应进行辅助或机控呼吸；严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内高压者禁用司可林；吸入麻醉药可增强肌松作用，低温使