心理危机干预服务记录表 Q/SYL-HL-0641.基本信息填表时间填表人姓名性别年龄民族职业职务文化程度婚姻状态联系电话特长爱好家庭地址家庭成员关系年龄职业联系电话备注2.心理/精神及危机预警支持服务的原因（主要包括照护对象的陈述和照料者的报告的关于家庭、情绪、个性、人际关系、疾病等问题。）3.当前心理问题的主要症状（主要包括当前问题引发的症状种类、程度、频率、发生时间和起因等。）4.家庭和社会支持状况（包括个人的家庭关系、重要的亲属关系、养老机构里生活的人际关系等。）5.既往病、家族史6.既往心理/精神支持服务发问（主要包括服务的时间、地点、辅导或咨询问题和效果等。）7.心理/精神支持服务人员对照护对象的一般印象（主要包括：外貌、仪表、情绪、认知和注意力水平、语言沟通理解能力、配合程度等。）8.照护对象心理状态评价意见9.照护对象心理问题的处理意见和心理/精神支持服务方案10.已跟进情况1.需要跟进事项