PEEP在在机械通气中的应用机械通气中的应用 李娜娜关于关于PEEPPEEP的概念的概念PEEP的作用原理及常用调节范围的作用原理及常用调节范围PEEP的适应证和禁忌证的适应证和禁忌证PEEP对机体的不利影响对机体的不利影响PEEPi的相关知识的相关知识PEEP概念概念呼气末正压：呼气末正压：吸气由病人或呼吸吸气由病人或呼吸机产生，而呼气末借助装在呼气端的机产生，而呼气末借助装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压。于大气压。PEEP的作用原理的作用原理1、呼气末正压的顶托作用、呼气末正压的顶托作用呼气末小气道呼气末小气道开放开放利于利于CO2排出。排出。2、呼气末肺泡膨胀、呼气末肺泡膨胀功能残气量功能残气量（FRC）利于氧合利于氧合 正常安静状态下，呼气末残留在肺内的气体量临床临床PEEP常用调节范围常用调节范围1、15cmH2O预防性应用预防性应用PEEP，维持肺泡膨，维持肺泡膨胀，增加功能残气量；胀，增加功能残气量；2、520cmH2O适用于升高氧浓度至适用于升高氧浓度至60%仍不仍不能使能使PaO2保持在保持在60mmHg以上者以上者3、20cmH2O适用于治疗困难的低氧血症，适用于治疗困难的低氧血症，对循环影响较大，应注意使用时间对循环影响较大，应注意使用时间。PEEP对呼吸循环功能的影响对呼吸循环功能的影响1、应用、应用PEEP可以防止肺泡萎陷，功能残气量可以防止肺泡萎陷，功能残气量（FRC）增加，气体交换面积增加。）增加，气体交换面积增加。2、应用、应用PEEP可以改善肺的顺应性，在可以改善肺的顺应性，在ARDS病人采病人采用用PEEP治疗，可以增加肺的顺应性，改善通气和治疗，可以增加肺的顺应性，改善通气和氧合状态。氧合状态。单位压力作用下肺脏容量的改变PEEP对呼吸循环功能的影响对呼吸循环功能的影响3、PEEP使正常胸内压增加，静脉回流阻力增大，回使正常胸内压增加，静脉回流阻力增大，回心血量减少，心输出量下降，血压下降心血量减少，心输出量下降，血压下降4、应用、应用PEEP可以使可以使P-V曲线低位拐点消失，使肺泡曲线低位拐点消失，使肺泡处于持续扩张状态处于持续扩张状态5、应用、应用PEEP可以改善通气可以改善通气血流比（血流比（VA/Q），减少），减少肺内分流，改善氧合。肺内分流，改善氧合。肺部病变时，肺动脉中的静脉血没有与肺泡气体接触，进行气体交换即进入肺静脉，形成肺动静脉样分流PEEP的的适应证适应证一一低氧血症低氧血症尤其是尤其是ARDS患者单靠提高患者单靠提高FiO2氧合改善不大。加用氧合改善不大。加用PEEP的作用：的作用：1、提高肺的顺应性提高肺的顺应性2、防止肺泡萎陷、防止肺泡萎陷3、减少肺内分流，增加气体弥散、减少肺内分流，增加气体弥散,提高提高PaO2PEEP的的适应证适应证二、二、COPD患者患者加用加用PEEP的作用：的作用：1、适当的、适当的PEEP可支撑小气道，防止呼气时在小气可支撑小气道，防止呼气时在小气道塌陷，形成道塌陷，形成“活瓣活瓣”作用，利于作用，利于CO2排出排出2、减少呼吸肌克服、减少呼吸肌克服PEEPi的作功，对抗的作功，对抗PEEPiPEEP的的适应证适应证三、三、肺炎、肺水肿肺炎、肺水肿加用加用PEEP的作用：的作用：1、增加肺的顺应性，改善通气和氧合状态。增加肺的顺应性，改善通气和氧合状态。2、使肺泡内压力增高，减少肺毛细血管渗出，促进、使肺泡内压力增高，减少肺毛细血管渗出，促进血血管外液吸收，有利于水肿、炎症的消退管外液吸收，有利于水肿、炎症的消退PEEP的适应证的适应证四、四、大手术后预防肺不张大手术后预防肺不张对大手术尤其是全麻病人对大手术尤其是全麻病人PEEP可以可以维持肺泡膨胀，避免术中所用高浓度氧维持肺泡膨胀，避免术中所用高浓度氧气吸收和微小痰栓阻塞引起的肺不张气吸收和微小痰栓阻塞引起的肺不张PEEP对机体的不利影响对机体的不利影响 是是PEEP使使胸内压增加胸内压增加，压迫心脏和神经体液，压迫心脏和神经体液反射造成的对血流动力学的影响：反射造成的对血流动力学的影响：颅内压颅内压血压血压门静脉系回流受阻门静脉系回流受阻消化系充血消化系充血肺血管阻力和右心后负荷肺血管阻力和右心后负荷PEEP使胸内压使胸内压增高增高PEEP对机体的不利影响对机体的不利影响PEEP对机体的不利影响，还取决于对机体的不利影响，还取决于以下因素：以下因素：平均气道压平均气道压机械通气对心血管的影响机械通气对心血管的影响与平均气道压的高低呈正比。平均气道压与平均气道压的高低呈正比。平均气道压除与除与PEEP有关外，还与气道峰压、平台压及吸气有关外，还与气道峰压、平台压及吸气时间有关。合理调节这些因素，可以避免平均时间有关。合理调节这些因素，可以避免平均气道压过高。气道压过高。PEEP对机体的不利影响对机体的不利影响肺的顺应性肺的顺应性若肺的顺应性不好若肺的顺应性不好PEEP的压力主要消耗在肺上，而对胸腔压力影的压力主要消耗在肺上，而对胸腔压力影响不大。响不大。PEEP的的禁忌症禁忌症1、严重循环功能衰竭、严重循环功能衰竭2、低血容量、低血容量3、高度的肺气肿、高度的肺气肿4、气胸、支气管胸膜瘘、气胸、支气管胸膜瘘5，其他各种类型的气压伤，其他各种类型的气压伤采用采用PEEP治疗指征：治疗指征： n1、FiO2为时，为时，PaO2始终低于始终低于60mmHg者。者。n2、FiO2为时，为时，P(A-a)O2低于低于300mmHgn者。者。n3、肺内分流、肺内分流30%。n4、肺顺应性显著降低者。、肺顺应性显著降低者。最佳最佳PEEP的选择方法的选择方法n1、以氧合指标作为选择最佳以氧合指标作为选择最佳PEEP的方法的方法n2、以呼吸力学的改善作为选择最佳以呼吸力学的改善作为选择最佳PEEP的方法的方法n3、根据根据Pa-etCO2确定最佳确定最佳PEEPn4、提倡采用综合手段确定最佳提倡采用综合手段确定最佳PEEPPEEP的调节方法的调节方法 n1、ARDS时应尽量确立最佳时应尽量确立最佳PEEP。n2、从低水平开始，每次调节升高、从低水平开始，每次调节升高25cmH2O，稳定，稳定15min后判断是否合适。后判断是否合适。n3、PEEP值一般不超过值一般不超过20cmH2O，过高其，过高其生理效应不再继续增加。生理效应不再继续增加。n4、病情稳定后应逐渐撤销、病情稳定后应逐渐撤销PEEP，每次递，每次递减减25cmH2O，每次间隔，每次间隔16h。PEEPPEEP的综合评价指标：的综合评价指标： n1、呼吸肌的运动情况是否改善？呼吸肌的运动情况是否改善？n2、人机失调情况是否改善？人机失调情况是否改善？n3、气道压力是否明显增加？气道压力是否明显增加？n4、患者的主观感觉是否改善？患者的主观感觉是否改善？n5、循环功能是否受到影响？循环功能是否受到影响？n6、气体交换情况是否得到改善？气体交换情况是否得到改善？PEEPi的概念nPEEPi指在呼气相，气道提前闭合或指在呼气相，气道提前闭合或小气道部分萎陷，导致呼气相阻力增加，小气道部分萎陷，导致呼气相阻力增加，使在呼气末肺泡内压力维持正压，称使在呼气末肺泡内压力维持正压，称自身自身呼气末正压呼气末正压或或内源性呼气末正压内源性呼气末正压PEEPi的发生原因1、呼气气流受限呼气气流受限：各种原因导致呼气气流受限：各种原因导致呼气气流受限,使呼气时间使呼气时间小于肺内气体排空实际需要时间，在呼气末产生不同程小于肺内气体排空实际需要时间，在呼气末产生不同程度的度的PEEPi。2、肺的顺应性增加肺的顺应性增加：弹性回缩力下降：弹性回缩力下降,使肺内气体排空使肺内气体排空实际需要时间延长实际需要时间延长,产生不同程度的产生不同程度的PEEPi。如。如COPD病人。病人。3、呼气时间缩短呼气时间缩短：a呼吸频率加快呼吸频率加快使吸气相和呼气相时间比减小，呼气使吸气相和呼气相时间比减小，呼气相时间缩短，肺内吸入的气体难以在有效的时间内完相时间缩短，肺内吸入的气体难以在有效的时间内完全排出，形成全排出，形成PEEPib机械通气时模式和参数设置不当机械通气时模式和参数设置不当，使呼气时，使呼气时间相对间相对或绝对缩短或绝对缩短,形成形成PEEPi。PEEPi对机体的特殊病理生理作用1、增加呼吸功和氧耗增加呼吸功和氧耗：正常时呼气末肺内压力为正常时呼气末肺内压力为0，吸气使仅需胸腔内压轻度降低，即可使肺泡内压力低于，吸气使仅需胸腔内压轻度降低，即可使肺泡内压力低于大气压，形成吸气。存在大气压，形成吸气。存在PEEPi，吸气时必需先克服，吸气时必需先克服PEEPi这一额外阻力，才能产生吸气气流，从而增加呼吸这一额外阻力，才能产生吸气气流，从而增加呼吸功和氧耗。功和氧耗。2、增加肺内压增加肺内压：影响回心血量，使右心后负荷增加，：影响回心血量，使右心后负荷增加，血压下降。血压下降。应对PEEPi的策略1、适当设置通气参数适当设置通气参数：在维持适当的气体交换和不影在维持适当的气体交换和不影响患者舒适的情况下，通过缩短吸气时间、增加吸气流速、响患者舒适的情况下，通过缩短吸气时间、增加吸气流速、降低通气频率和潮气量，使呼气时间延长，有助于滞留气降低通气频率和潮气量，使呼气时间延长，有助于滞留气体排出。体排出。2、降低呼气阻力降低呼气阻力：呼气阻力增加是形成呼气阻力增加是形成PEEPi的主要原的主要原因。因此清除痰液，保持呼吸道通常；适当使用支气管扩因。因此清除痰液，保持呼吸道通常；适当使用支气管扩张剂；选择内径较大的气管插管；减少呼吸机管道阻力等张剂；选择内径较大的气管插管；减少呼吸机管道阻力等可降低呼气阻力，加速肺内气体排空率。可降低呼气阻力，加速肺内气体排空率。应对PEEPi的策略3、合理应用外源性、合理应用外源性PEEP：临床研究表临床研究表明，予一定水平的外源性明，予一定水平的外源性PEEP可改善可改善PEEPi对患者的不利影响。因为适量的外源性对患者的不利影响。因为适量的外源性PEEP可打开呼气末远端陷闭的小气道，达到治疗可打开呼气末远端陷闭的小气道，达到治疗的目的。一般主张以的目的。一般主张以PEEPi的的75%为外源性为外源性PEEP值。值。Thank you for attentionThank you for attention！