慢性肾脏病矿物质与骨异慢性肾脏病矿物质与骨异常演示文稿常演示文稿1页，共25页，星期四。（优选）慢性肾脏病矿物（优选）慢性肾脏病矿物质与骨异常质与骨异常2页，共25页，星期四。l骨转化、矿化、容量、线性生长和强度骨转化、矿化、容量、线性生长和强度的异常的异常 l血管或软组织的钙化血管或软组织的钙化 l钙、磷、甲状旁腺激素钙、磷、甲状旁腺激素(PTH)和维生素和维生素D代谢异常代谢异常 CKD-MBD的基本特征：的基本特征：3页，共25页，星期四。体内钙磷代谢的平衡机制体内钙磷代谢的平衡机制促进骨中钙和磷释放入血甲状旁腺激素(PTH)维生素D血清中磷浓度升高或钙浓度降低排出磷，重吸收钙钙和磷经胃肠道吸收入血钙磷沉积于骨通过PTH和活性维生素D的相互作用使钙和磷处于动态平衡状态1.GoodmanWG.MedClinNorthAm2005;89:631-647.2.LevineMA.EndocrDev2003;6:14-33.3.MoeS,etal.KidneyInt2006;69:1945-1953.活化抑制促进刺激PTH分泌经肾调节将维生素D转化成1，25-二羟维生素D3促进钙磷吸收正常肾脏4页，共25页，星期四。体内钙磷代谢的失衡机制体内钙磷代谢的失衡机制5促进骨中钙和磷释放入血甲状旁腺激素(PTH)维生素D血清磷浓度持续升高，钙浓度降低排磷减少钙的重吸收减少钙磷吸收减少骨中钙和磷释放入血1.GoodmanWG.MedClinNorthAm2005;89:631-647.2.LevineMA.EndocrDev2003;6:14-33.3.MoeS,etal.KidneyInt2006;69:1945-1953.活化减少抑制减少无应答或应答减少持续刺激PTH分泌肾调节功能降低1，25-二羟维生素D3生成减少肾功能损伤5页，共25页，星期四。EddingtonH,HoefieldR,SinhaS,etal.ClinJAmSocNephrol.2010Dec;5(12):2251-7.血磷升高1mg/dL全因死亡风险26%50%心血管死亡风险HR=1.3；P=0.01HR=1.5；P=0.002前瞻性纵向研究，纳入1203例非透析CKD患者，评估血磷水平与死亡风险的关联血磷每升高血磷每升高1单位，心血管死亡风单位，心血管死亡风险上升险上升50%6页，共25页，星期四。血磷每上升血磷每上升1mg/dL，心血管钙化风险增，心血管钙化风险增加可达加可达61%AdeneyKL,SiscovickDS,IxJH,etal.J Am Soc Nephrol. 2009;20(2):381-387.7页，共25页，星期四。慢性肾脏病慢性肾脏病-矿物质和骨异常矿物质和骨异常（CKD-MBD）l慢性肾脏病患者最常见的慢性并发症之一，长慢性肾脏病患者最常见的慢性并发症之一，长期的骨及钙磷代谢异常不仅会引起骨痛、骨骼期的骨及钙磷代谢异常不仅会引起骨痛、骨骼畸形，还会导致血管及心瓣膜钙化，心血管事畸形，还会导致血管及心瓣膜钙化，心血管事件高发。治疗的重点是降低高血磷和维持血钙，件高发。治疗的重点是降低高血磷和维持血钙，控制甲状旁腺激素在目标范围。控制甲状旁腺激素在目标范围。1 1 1 1张凌张凌. .慢性肾脏病钙磷代谢紊乱及骨病的处理慢性肾脏病钙磷代谢紊乱及骨病的处理J J. .中国实用内科杂志，中国实用内科杂志，2010,2010,（2 2）：）：113-115113-1158页，共25页，星期四。9页，共25页，星期四。10页，共25页，星期四。11页，共25页，星期四。12页，共25页，星期四。13页，共25页，星期四。高磷血症的症状和体征高磷血症的症状和体征l在大多数患者中，高磷血症自身并无症状，但偶尔在大多数患者中，高磷血症自身并无症状，但偶尔会有低钙血症的症状，如肌肉痉挛、手足抽搐、及会有低钙血症的症状，如肌肉痉挛、手足抽搐、及口周麻木或刺痛。其它症状包括口周麻木或刺痛。其它症状包括1 1 ：l骨和关骨和关节疼痛疼痛l瘙痒瘙痒高磷血症是高磷血症是CKD 5CKD 5期患者期患者严重瘙痒的独立危重瘙痒的独立危险因因素素2 2并广泛并广泛见于患者于患者l皮疹皮疹l更常见的，患者主诉与基础疾病相关的症状更常见的，患者主诉与基础疾病相关的症状它们通它们通常是尿毒症症状常是尿毒症症状1 1，如：，如：l疲乏疲乏、气短气短、纳差差、恶心心、呕吐呕吐、睡眠障碍睡眠障碍1.LedererE.Hyperphosphatemia.Availablefrom:http:/ 限制磷摄入限制磷摄入(1000mg/d) 磷广泛的存在于食物中，很磷广泛的存在于食物中，很难严格控制格控制 充分透析充分透析 持持续性不卧床腹透可能性不卧床腹透可能优于血透于血透 必要时采用甲状旁腺切除加自体移植术必要时采用甲状旁腺切除加自体移植术 很少采用很少采用 选择性维生素选择性维生素D受体激动剂（受体激动剂（VDRA） 使用磷结合剂使用磷结合剂 为大多数大多数ESRD患者采用患者采用含含铝/镁的磷的磷结合合剂副作用多副作用多碳酸碳酸钙及醋酸及醋酸钙可可补充充钙，又可降低血磷，又可降低血磷但耐受性及依从性差，高但耐受性及依从性差，高钙血症血症非含非含钙磷磷结合合剂（如碳酸（如碳酸镧）15页，共25页，星期四。增加透析充分性增加透析充分性l增加透析膜面积增加透析膜面积l增加透析次数增加透析次数 5/W or QDl延长每次透析时间延长每次透析时间l增加血液透析滤过增加血液透析滤过(HDF）-2次次HD+1次次HDFl对于低转运性骨病患者，应使用更低浓度的透对于低转运性骨病患者，应使用更低浓度的透析液析液l透析液钙浓度应为透析液钙浓度应为1.25mmol/L16页，共25页，星期四。低磷低钙饮食低磷低钙饮食l首先要限制磷的摄入，一般每日不超过首先要限制磷的摄入，一般每日不超过800-800-1000mg1000mg。l严格的低磷饮食（每日少于严格的低磷饮食（每日少于600mg600mg）容易引起负氮）容易引起负氮平衡，且饮食乏味，患者的顺应性差，平衡，且饮食乏味，患者的顺应性差，HDHD患者患者给适当蛋白质饮食（给适当蛋白质饮食（1.0-1.2g/kg/d1.0-1.2g/kg/d），食蛋应弃），食蛋应弃蛋黄。蛋黄。l忌食富含磷钙的食物，如奶类蛋类，虾皮等。忌食富含磷钙的食物，如奶类蛋类，虾皮等。1l1梅晓蓉梅晓蓉.维持血液透析患者高钙及高磷血症的护理体会维持血液透析患者高钙及高磷血症的护理体会J.中国中西医结合肾病杂志中国中西医结合肾病杂志,2003,4(7):423-424.17页，共25页，星期四。烹饪降磷方法：烹饪降磷方法：l水煮法：为减少食物中的含磷量，食用鱼、水煮法：为减少食物中的含磷量，食用鱼、肉、土豆等，都应先水煮弃汤后再进一步烹肉、土豆等，都应先水煮弃汤后再进一步烹调。调。l饮食中的磷可减少饮食中的磷可减少50%18页，共25页，星期四。注意少食富磷食物注意少食富磷食物l生果类及硬壳果类生果类及硬壳果类:所有干果、硬壳果、花生、核桃、栗子等。所有干果、硬壳果、花生、核桃、栗子等。l蔬菜及豆类蔬菜及豆类:大豆类、粟米、薯片、薯条、菠菜。大豆类、粟米、薯片、薯条、菠菜。l杂豆类：蚕豆等。杂豆类：蚕豆等。l菌类菌类:冬菇、香菇、蘑菇。冬菇、香菇、蘑菇。l肉类肉类:动物内脏如腰、肝、心、肠、脑、肾、脊髓，牛仔肉，动物内脏如腰、肝、心、肠、脑、肾、脊髓，牛仔肉，沙丁鱼，连骨吃鱼，鱼子，虾米，鲤鱼，鱿鱼。沙丁鱼，连骨吃鱼，鱼子，虾米，鲤鱼，鱿鱼。l奶类和制品奶类和制品:奶昔、布丁、奶油、干酪等。奶昔、布丁、奶油、干酪等。l谷类：全麦壳类、麸皮、燕麦等。谷类：全麦壳类、麸皮、燕麦等。l其他其他:蛋黄、朱古力、炖品、肉汤，加工食品，火腿肠，三明治，蛋黄、朱古力、炖品、肉汤，加工食品，火腿肠，三明治，汉堡，碳酸饮料如可乐等。汉堡，碳酸饮料如可乐等。l资料来源：资料来源：ICL加工食物加工食物 LP，St.Louis,MO 63141;http:/19页，共25页，星期四。药物降磷药物降磷 含铝制剂含铝制剂l血清磷血清磷2.6mmol/L2.6mmol/L，仅作短期治疗（，仅作短期治疗（4 4周）周）l氢氧化铝和碳酸铝氢氧化铝和碳酸铝l长期服用产生铝中毒，加重肾性骨病和老年痴长期服用产生铝中毒，加重肾性骨病和老年痴呆呆。20页，共25页，星期四。药物降磷药物降磷 含钙制剂含钙制剂l血钙浓度血钙浓度2.38mmol/l95%95%。l摄入的镧经胆系从肠道排泄，排泄不依赖于肾功能。摄入的镧经胆系从肠道排泄，排泄不依赖于肾功能。l几乎不被人体吸收，无组织的蓄积。几乎不被人体吸收，无组织的蓄积。l不良反应：胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻和便秘不良反应：胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻和便秘。1. Pennick M et al. J Clin Pharmacol. 2006;46(7):738-746; 2. Pennick M et al. Poster presented at: 36th Annual Meeting of the American Society of Nephrology (ASN); November 12-17, 2003; San Diego, CA. 3. FOSRENOL Prescribing Information. 22页，共25页，星期四。药物降磷药物降磷 新型磷结合剂新型磷结合剂l司维拉姆（非钙非金属的钙结合剂）司维拉姆（非钙非金属的钙结合剂）l不引起高钙血症和铝中毒。不引起高钙血症和铝中毒。l可与活性维生素可与活性维生素D D合用，更好的控制继发性甲状旁腺功能亢合用，更好的控制继发性甲状旁腺功能亢进。进。l与含钙磷结合剂合用，更有效的控制血清磷水平。与含钙磷结合剂合用，更有效的控制血清磷水平。l可抑制脂溶性维生素的吸收。可抑制脂溶性维生素的吸收。l胃肠道反应：恶心、腹泻、胃肠胀气、便秘和消化不良等。胃肠道反应：恶心、腹泻、胃肠胀气、便秘和消化不良等。l价格昂贵价格昂贵 Chen N, et al. Nephrol Dial Transplant. 2014 Jan 29(1) 152-60.23页，共25页，星期四。钙磷结合剂治疗的注意问题钙磷结合剂治疗的注意问题l饮食控制是治疗的基础。饮食控制是治疗的基础。l钙磷结合剂一定要混在食物中应用，不要空腹钙磷结合剂一定要混在食物中应用，不要空腹服用。服用。l血清钙血清钙2.38mmol/L不要应用含钙的磷结合剂。不要应用含钙的磷结合剂。l含铝的结合剂应用时间不要超过含铝的结合剂应用时间不要超过4周。周。l司维拉姆和司维拉姆和镧制剂的结合剂都有便秘，必要时镧制剂的结合剂都有便秘，必要时合用缓泻剂。合用缓泻剂。24页，共25页，星期四。我学到了我学到了l透析患者易发生高磷血症透析患者易发生高磷血症l血磷升高严重危害透析患者生命健康血磷升高严重危害透析患者生命健康l控制血磷三要素：控制血磷三要素：l合理低磷饮食合理低磷饮食l充分透析充分透析l正确使用磷结合剂正确使用磷结合剂25页，共25页，星期四。