化疗导致的恶心呕吐的病理生理学化疗导致的恶心呕吐的病理生理学影响影响CINVCINV的因素的因素化疗药物的种类化疗药物的种类化疗药物的剂量化疗药物的剂量化疗方案和给药途径化疗方案和给药途径患者的个人因素性别（女性患者更易呕吐）年龄（年轻患者更易呕吐）既往化疗致吐史饮酒史（饮酒史患者不易呕吐）NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009. 20042004年意大利佩鲁贾会议达成共识年意大利佩鲁贾会议达成共识致吐风险等级致吐风险等级患者呕吐发生风险患者呕吐发生风险HIGH (高度致吐风险高度致吐风险)90%MODERATE (中度致吐风险中度致吐风险)30-90%LOW (轻度致吐风险轻度致吐风险)10- 30%MINIMAL (轻微致吐风险轻微致吐风险) 1500 mg/m 1500 mg/m2 2卡莫司汀卡莫司汀 250 mg/m 250 mg/m2 2六甲蜜胺六甲蜜胺氮烯咪胺氮烯咪胺氮芥氮芥丙卡巴肼丙卡巴肼( (口服口服) )链脲霉素链脲霉素卡铂卡铂顺铂顺铂 50 mg/m 75 mg/m 75 mg/m2 2伊立替康伊立替康长春瑞滨长春瑞滨 ( (口服口服) )阿霉素阿霉素表阿霉素表阿霉素环磷酰胺环磷酰胺1500 mg/m1500 mg/m2 2环磷酰胺环磷酰胺 ( (口服口服) )异环磷酰胺异环磷酰胺白消安白消安 4 mg/d 4 mg/d阿糖胞苷阿糖胞苷 1 g/m 1 g/m2 2阿扎胞苷阿扎胞苷白介素白介素-2 12-15 -2 12-15 万万U/mU/m2 2三氧化二砷三氧化二砷苯达莫司汀苯达莫司汀柔红霉素柔红霉素洛莫司汀洛莫司汀卡莫司汀卡莫司汀250 mg/m250 mg/m2 2Vp-16 (Vp-16 (口服口服) )伊达比星伊达比星伊马替尼伊马替尼 ( (口服口服) )放线菌素放线菌素D D美法仑美法仑 50 mg/m 50 mg/m2 2甲氨蝶呤甲氨蝶呤 250-1000 mg/m250-1000 mg/m2 2替莫唑胺替莫唑胺 ( (口服口服) )氨磷汀氨磷汀 300 mg/m 300 mg/m2 2LOW LOW ( (轻度致吐风险轻度致吐风险,levels 2),levels 2)MINIMAL MINIMAL ( (轻微致吐风险轻微致吐风险,levels 1),levels 1)紫杉醇紫杉醇多西他赛多西他赛 (iv & (iv & 口服口服) )吉西他滨吉西他滨卡培他滨卡培他滨培美曲塞培美曲塞CPT-11CPT-11VP-16VP-165-Fu5-Fu阿糖胞苷阿糖胞苷 ( (低剂量低剂量) 100-200 mg/m) 100-200 mg/m2 2甲氨蝶呤甲氨蝶呤 50-250 mg/m50-250 mg/m2 2丝裂霉素丝裂霉素氨磷汀氨磷汀300 mg/m300 mg/m2 2多柔比星脂质体多柔比星脂质体贝沙罗汀贝沙罗汀米托蒽醌米托蒽醌尼罗替尼尼罗替尼紫杉醇紫杉醇- -白蛋白纳米粒白蛋白纳米粒VorinostatVorinostatIxabepiloneIxabepilone西妥昔单抗西妥昔单抗曲妥珠单抗曲妥珠单抗利妥昔单抗利妥昔单抗吉妥珠单抗吉妥珠单抗阿仑珠单抗阿仑珠单抗贝伐单抗贝伐单抗吉非替尼吉非替尼索拉非尼索拉非尼舒尼替尼舒尼替尼拉帕替尼拉帕替尼达沙替尼达沙替尼厄洛替尼厄洛替尼长春碱长春碱长春新碱长春新碱长春瑞滨长春瑞滨美法仑美法仑 ( (口服低剂量口服低剂量) )甲氨蝶呤甲氨蝶呤50 mg/m50 mg/m2 2羟基脲羟基脲 ( (口服口服) )博来霉素博来霉素-干扰素干扰素奈拉滨奈拉滨氟达拉滨氟达拉滨克拉屈滨克拉屈滨地西他滨地西他滨来那度胺来那度胺喷司他丁喷司他丁PanitumumabPanitumumabTemsirolimusTemsirolimus沙立度胺沙立度胺硫鸟嘌呤硫鸟嘌呤 ( (口服口服) )戊柔比星戊柔比星白消安白消安苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥 ( (口服口服) )右丙亚胺右丙亚胺门冬酰胺酶门冬酰胺酶硼替佐米硼替佐米化疗所致化疗所致CINVCINV的危害的危害对化疗的不依从性对化疗的不依从性水、电解质等水、电解质等代谢失衡代谢失衡营养丢失营养丢失厌食厌食自理能力受损自理能力受损体能与精神状态下降体能与精神状态下降创口愈合延迟，创口愈合延迟，伤口开裂伤口开裂食管撕裂食管撕裂严重时停止治疗严重时停止治疗NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009. CINVCINV的分类的分类p急性恶心急性恶心/ /呕吐呕吐 p迟发性恶心迟发性恶心/ /呕吐呕吐p预期性恶心预期性恶心/ /呕吐呕吐p突破性恶心突破性恶心/ /呕吐呕吐p难治性恶心难治性恶心/ /呕吐呕吐NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009. 用药后数分钟到数小时内出现，一般用药后用药后数分钟到数小时内出现，一般用药后5-6小小时最高峰，时最高峰，24小时内缓解。小时内缓解。用药后用药后24小时后出现，常于给药后小时后出现，常于给药后48-72 小时达最高小时达最高峰，可持续峰，可持续6-7天。天。属条件反射，在前一次化疗中出现恶心属条件反射，在前一次化疗中出现恶心/呕吐的病人，呕吐的病人，在下一次化疗开始前就出现恶心在下一次化疗开始前就出现恶心/呕吐。呕吐。指在给予预防性止吐治疗后仍出现且需解救治疗的呕吐指在给予预防性止吐治疗后仍出现且需解救治疗的呕吐指预防性和解救性止吐治疗均失败的呕吐。指预防性和解救性止吐治疗均失败的呕吐。CINV按时间分类按时间分类预期性呕吐预期性呕吐Anticipatory急性呕吐急性呕吐Acute 迟发性呕吐迟发性呕吐 Delayed化疗化疗24 hours具有中高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续3天Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting (CINV):化疗导致的恶心呕吐化疗导致的恶心呕吐CINVCINV相关神经递质相关神经递质5-5-羟色胺羟色胺乙酰胆碱乙酰胆碱组胺组胺内啡肽类内啡肽类多巴胺多巴胺 P P 物质物质GABA呕吐中枢呕吐中枢Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644.CINVCINV的治疗的治疗v常用的治疗药物常用的治疗药物5-HT35-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂第一代：昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、第一代：昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、雷莫雷莫司琼司琼、阿扎司琼、多拉司琼等阿扎司琼、多拉司琼等第二代：帕洛诺司琼第二代：帕洛诺司琼NK1(NK1(神经激肽神经激肽-1) -1) 受体拮抗剂受体拮抗剂: :阿瑞吡坦、阿瑞吡坦、福沙吡坦福沙吡坦皮质激素皮质激素: :地塞米松地塞米松其他药物：多巴胺拮抗剂其他药物：多巴胺拮抗剂 、苯二氮卓类、抗组胺药、苯二氮卓类、抗组胺药Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644.NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2006: Antiemesis. NCCN,2006. 5-HT35-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂的作用的作用机制机制化疗药物化疗药物刺激肠嗜铬细胞释放5-HT5-HT3受体5-HT3受体中枢神经系统催中枢神经系统催吐化学感受区吐化学感受区上消化道传入迷走神经上消化道传入迷走神经恶心呕吐5-HT3拮抗剂5-HT3拮抗剂阻断阻断奥氮平奥氮平 ( (olanzapine) )抗精神病药物抗精神病药物抑制多种神经递质抑制多种神经递质多巴胺多巴胺5-羟色胺羟色胺儿茶酚胺儿茶酚胺乙酰胆碱乙酰胆碱组胺组胺2011ASCO呕吐指南推荐问题6： 辅助药物对化疗所致的恶心和呕吐有什么样的治疗作用？ 推荐： 1、劳拉西泮和苯海拉明有用辅助止吐药物，但不推荐 作为单独用于止吐。 2、一个新的试验评价包括奥氮平止吐治疗，奥氮平在 化疗期间的止吐作用有明显疗效 Antiemetics: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update 2011奥氮平治疗迟发型呕吐的历程2003年个案报道2004年：一期临床2005年：二期临床：奥氮平+格拉司琼+地塞米松2007年：二期临床：奥氮平+帕洛诺司琼+地塞米松2009年：三期研究：阿扎司琼+地塞米松奥氮平2011年：三期临床：奥氮平或阿瑞吡坦+帕洛诺司琼+地塞米松2011年ASCO呕吐指南推荐2012年NCCN呕吐指南推荐欧兰宁（奥氮平）治疗欧兰宁（奥氮平）治疗CINVCINV的相关研究！的相关研究！、格拉司琼、地塞米松格拉司琼、地塞米松：CINVA phase II trial of olanzapine for theprevention of chemotherapy-induced nausea and vomitingSupport Care Cancer (2005) 13: 529534Support Care Cancer (2005) 13: 529534Support Care Cancer (2005) 13: 529534用法用量用法用量day -day -2 2day -1day -1day 1day 1day 2day 2day 3day 3day day 4 4奥氮平奥氮平5mg5mg5mg5mg10mg10mg10mg10mg10mg10mg10mg10mg格拉司琼格拉司琼10mcg/kg,iv or 2mg 10mcg/kg,iv or 2mg p.o.p.o.化疗前化疗前30-60min30-60min地塞米松地塞米松20mg20mgp.o. or ivp.o. or iv8mg8mgp.o.p.o.bidbid8mg8mgp.o.p.o.bidbid4mg4mgp.o.p.o.bidbidSupport Care Cancer (2005) 13: 529534A phase II trial of olanzapine for theprevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting30例患者每人至少完成一个例患者每人至少完成一个周期化疗周期化疗,其中：其中：26例完成例完成2个周期个周期25例完成例完成3个周期个周期21例完成例完成4个周期个周期6 例完成例完成5个周期个周期4 例完成例完成6个周期个周期Complete responseSupport Care Cancer (2005) 13: 529534MDASI scoresSupport Care Cancer (2005) 13: 529534疲劳疲劳恶心恶心失眠失眠悲痛悲痛记忆力记忆力呼吸浅促呼吸浅促食欲不振食欲不振昏昏欲睡昏昏欲睡呕吐呕吐麻木麻木一般活动一般活动情绪情绪与他人关系与他人关系2.奥氮平、地塞米松、帕洛诺司琼奥氮平、地塞米松、帕洛诺司琼：CINVCINVA phase II trial of olanzapine, dexamethasone and palonosetron for the prevention of chemotherapyinducednausea and vomitingSupport Care Cancer (2007) 15:12851291Support Care Cancer (2007) 15:12851291用法用量用法用量day 1day 1day 2day 2day 3day