鼓室成形术鼓室成形术 重庆医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科重庆医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科 钟时勋钟时勋5/7/20221鼓室成形术(tympanoplasty)是在清除中耳病变的基础上重建中耳的传音结构与功能的显微手术。由Wullstein于1953年首次用于描述重建因慢性中耳疾病损害或破坏的中耳听觉机制。 5/7/202221965年American Academy of Ophthalmology andOtolaryngology Subcommittee on Conservation of Hearing定义为： 根除中耳疾病并重建听觉机制，伴或不伴鼓膜移植的手术 A procedure to eradicate disease in the middle ear and to reconstruct the hearing mechanism, with or without tympanic membrane grafting5/7/20223鼓室成形术应同时达到3个目标：清除中耳病变且耳内流脓停止；形成含气的、鼓膜完整、粘膜修复完好的鼓室腔；在鼓膜与内耳之间形成稳定有效的连接。 5/7/20224适应症与禁忌症适应症与禁忌症 适应症： 伴或不伴乳突切除术的鼓室成形术适用于慢性中耳疾病包括中耳炎所致的鼓膜穿孔、内陷袋、胆脂瘤、鼓室硬化、胆固醇肉芽肿等。5/7/20225禁忌症：耳蜗功能丧失者；外耳或中耳恶性肿瘤者；有颅内并发症者；相对禁忌症：中耳炎突然加重需抗生素治疗者；慢性粘液渗出并伴有过敏性鼻-鼻窦炎；唯一有听力耳或一侧耳听力极差者；咽鼓管无功能者。5/7/20226分分 型型 5/7/20227Wullstein分型(1952)5/7/20228美国耳鼻咽喉头颈外科学会(1965)：鼓膜成形术鼓室成形术不伴乳突切除术鼓室成形术伴乳突切除术5/7/20229Austin(1972)：听骨链完整性锤骨柄和镫骨上结构存在；锤骨柄存在、镫骨上结构缺失；锤骨柄消失、镫骨上结构存在；锤骨柄和镫骨上结构均消失5/7/202210Belucci(1973)：型：持续耳内流脓停止；型：偶尔耳内流脓；型：长期耳内流脓；型：长期耳内流脓伴鼻咽部畸形，其中长期耳内流脓伴腭裂对听力重建预后的影响最大。5/7/202211(2004)：鼓室成形术Ia型：鼓膜成形术，贴片试验气导（听力级）提高到30 dB 以内，或听力损失在30 dB 以下，CT检查提示听骨链完整，术中不需探查鼓室和听骨链；Ib型：必须探查鼓室和听骨链，3块听小骨都在，杠杆完整，成形鼓膜和锤骨连接。型：锤骨柄坏死，移植物贴于砧骨或锤骨头上，形成新鼓膜。型：IIIa 型：有镫骨上结构，镫骨底板活动，鼓膜和镫骨头或镫骨头上加高的结构连接；IIIb 型；无镫骨上结构，镫骨底板活动，鼓膜和底板之间用重建的听小骨连接。型：镫骨底板固定，无论镫骨上结构是否存在，如鼓膜完整，行底板开窗，重建传音系统；如鼓膜穿孔，需修补鼓膜后二期手术。乳突病变切除术乳突病变切除加鼓室成形术5/7/202212手术手术根据病变部位和重建方式，鼓室成形术包括两部分：鼓膜成形术听骨链重建术5/7/202213鼓膜成形术：鼓膜穿孔的部位和大小是决定鼓膜成形术效果的关键因素。前部穿孔修补失败的比例最高；穿孔面积小于鼓膜紧张部的50%的修复成功率明显高于大穿孔者。修补材料：颞肌筋膜、脂肪、软骨膜、软骨、蛋膜、硬脑膜、皮肤及异体皮片。无证据表明任何一种材料对所有类型鼓膜穿孔均有最佳效果。咽鼓管功能不良、鼓膜前部穿孔或大穿孔、穿孔复发者，可选用耳屏软骨修复。5/7/202214听骨链重建术 基本术式：镫骨完整且活动：PORP(partial ossicular replacement prosthesis)镫上结构缺如仅留底板且活动：TOPR(total ossicular replacement prosthesis)镫骨固定：一期单纯鼓膜修补术，二期行人工镫骨手术。5/7/202215人工听骨基本要求：生物相容性好，排斥反应低；没有毒性；稳定性好；便于操作；质量适中，不影响听力；便于再次加工；不与鼓室壁发生接触、粘连或融合。5/7/202216自体听骨 优点：取材方便，节省费用，生物相容性好，术后排斥反应低，短期听力效果好。局限性：重新塑形增加了手术时间；被吸收或失去刚性；与中耳壁粘连固定，可能发生听小骨骨炎，残留胆脂瘤的可能性增加；表面易保留胆脂瘤基质而易致复发。同种异体听骨有引起传染病的可能。自体听骨发生骨质融合的可能性大，约半数以上在57年听力逐渐下降。5/7/202217自体砧骨重建5/7/202218人工材料：生物相容性材料：聚乙烯、特氟隆等；生物惰性材料：钛、纯金等；生物活性材料：生物陶瓷如羟基磷灰石。复合材料：羟基磷灰石-钛复合假体(two in one)5/7/202219钛钢人工听骨：质量轻生物相容性好，排斥反应低不与鼓室壁发生粘连或融合稳定性好，长期观察未发现退行性改变，在中耳有炎症的情况下也没有发现像塑料或陶瓷听骨出现的分解现象。5/7/202220PORP由两部分组成柄长度可从调节至，每次5/7/202221TORP由两部分组成柄长度可从调节至，每次5/7/202222固定长度之PORP & TORP5/7/202223PORPTORP5/7/202224PORPTORP5/7/202225听骨链重建术需注意：一定大小的中耳腔：中耳腔容积减小(如外耳道后壁塌陷)时，由于中耳腔阻抗与其容积成反比，鼓膜和听小骨的振动随之减少。为保持听小骨连接作用在正常范围内(10 dB)，最小的中耳含气量为。5/7/202226影像学检查：颞骨薄层CT轴位和冠状位扫描(1mm层距)可提供以下信息：有无胆脂瘤或慢性耳病；中耳腔的大小；听骨链的连续性；上鼓室镫骨是否固定；是否存在耳硬化症；内耳结构有无畸形等。5/7/202227赝复物的质量：超过5mg重的赝复物影响1k Hz以上声音的传导。听小骨残留状况：决定赝复物的性状及采用的方法。若发现镫骨底板固定，则需行镫骨切除术，但只能在鼓膜完整且无急、慢性感染的情况下进行。胆脂瘤中耳炎：胆脂瘤与听小骨相连，应去除残留的听小骨，以减少胆脂瘤复发的可能。5/7/202228术后随访：应至少随访3年，因赝复物挤脱在术后13年最常见。主要并发症：SNHL，同侧味觉障碍、眩晕、鼓膜穿孔、感染、耳鸣及面瘫结果评定：基于气骨导差。优：30 dB5/7/202229预后评估：方法：Black(1992)提出SPITE评估方法，认为不同材质的听骨赝复物、感染、病变组织和咽鼓管功能是影响预后的主要因素。Kartush(1994)提出中耳风险指数(Middle Ear Risk Index, MERI)，包括耳流脓、听骨链状态、鼓膜穿孔、胆脂瘤、再次手术及中耳肉芽等。5/7/202230危险因素危险因素危险指数危险指数1耳流脓 A干耳0B间隙性湿耳1C持续性流脓2D流脓，伴腭裂32穿孔A无0B有15/7/202231危险因素危险因素危险指数危险指数3胆脂瘤 A无0B有14听骨链状态A完整听骨链0B锤骨存在，镫骨存在1C锤骨存在，镫骨缺如2D锤骨缺如，镫骨存在3E锤骨缺如，镫骨缺如4F锤骨头固定2G镫骨固定35/7/202232危险因素危险因素危险指数危险指数5中耳肉芽或积液 A无0B有16中耳手术史A无0B有1C多次2预后预后A良好0B轻度影响13C中度影响46D重度影响 7125/7/202233手术策略对预后的影响不同术式：对听力的影响尚无定论，在预测听力方面，鼓室的病变范围和程度的重要性明显超过了乳突是否切除及切除的方式。再次手术：Vos和Black认为再次手术对听力改善并无负面影响，但也有报道认为再次手术对预后是明显的不利因素。5/7/202234分期手术：手术医生如果不能保证已清除全部胆脂瘤上皮或无法清除卵圆窗或镫骨前后脚之间的鳞状上皮，则可考虑行分期手术。其次，如中耳黏膜损伤重，剥脱缺失较多，移植筋膜与鼓室内壁之间必然会粘连，中耳含气腔不能恢复，易导致赝复物移位或脱落。采用分期手术可以一期在鼓室放置硅胶膜，促进鼓膜修复，防止粘连，通常在1年后二期手术行听骨链重建。5/7/202235n胆脂瘤中耳炎的鼓室成形术胆脂瘤中耳炎的鼓室成形术开放术式与闭合术式手术适应症：开放术式：唯一听力耳、病变范围广、保留外耳道后壁不能完全清除病变者、病变侵及外耳道后壁者、咽鼓管功能差、不便随访者，闭合手术后上鼓室内陷袋再次形成致前次手术失败者。闭合术式：病变范围局限、乳突气化良、脑脊液耳漏、面神经外伤、便于随访者。5/7/202236Jahnke K提出5/7/202237Canal wall downCanal wall up5/7/202238闭合术式是针对范围较大的中耳病变彻底清除后会遗留较大的术腔，为了减少术后换药而提出的，因此不宜对两种术式进行听力比较。保留或重建了外耳道后壁均为闭合术式，术后听力情况与听骨链是否重建、人工听力的材料及鼓膜修补材料等情况有关，与外耳道后壁是否保留或重建关系不大。5/7/202239优点：术后愈合时间短、干耳快；外耳道皮肤自净作用正常；术后没有开放的乳突腔；接近正常鼓室的传音结构；外耳道感染的机会减少，可游泳、正常佩戴助听器；外耳道正常，无美容缺陷；无温度和气流变化刺激半规管引起眩晕之虞。缺点：技术难度大；常需分期手术；复发率较高；术中残存病变难以发现。5/7/2022405/7/202241