复杂性尿路感染专家共识( ( nn sh) sh)演示文稿1页，共38页，星期一。优选复杂性尿路感染专家(zhunji)(zhunji)共识2页，共38页，星期一。 前言(qin yn)(qin yn)尿路感染是临床常见的感染性疾病，尤其伴有复杂因素的患者，其尿路感染的发生率较正常者高12倍，而近年国内大量抗菌药物的应用(yngyng)也使得尿路感染病原体的分布发生改变，并诱导耐药性的产生。本共识制定的目的是对“泌尿系感染诊断治疗指南”未尽事宜的补充和细化。随着循证医学证据的不断积累，对尿路感染领域研究的不断深入，本共识的内容也将进行相应的更新。3页，共38页，星期一。一、定义(dngy)(dngy)和流行病学复杂性尿路感染是指尿路感染同时伴有获得感染或者治疗失败风险的合并疾病(jbng)，如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病(jbng)。4页，共38页，星期一。诊断(zhndun)(zhndun)标准诊断复杂性尿路感染有2条标准，尿培养阳性以及包括以下至少1条合并因素：留置导尿管、支架管或间歇性膀胱导尿；残余尿100 ml；任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤；膀胱输尿管反流或其他功能异常；尿流改道；化疗或放疗损伤尿路上皮；围手术(shush)期和术后尿路感染：肾功能不全、移植肾、糖尿病和免疫缺陷等。5页，共38页，星期一。流行病学(li xn(li xn bn bn xu) xu)特点临床上对复杂性尿路感染患者在获得药敏试验结果之前(zhqin)经常采用经验性治疗或不规范的抗菌药物治疗导致耐药的出现。国内复杂性尿路感染细菌谱的特点是大肠埃希菌感染比例降低，而产超广谱B内酰胺酶(ESBLs)菌株比例升高，另一个特点是肠球菌感染比例升高。6页，共38页，星期一。二、临床(ln chun(ln chun ) )评估下尿路感染常见症状为尿频、尿急、尿痛等，上尿路感染则以肾区疼痛、发热较为多见。泌尿生殖道结构、功能异常或者其他存在易发感染的原发病所引起(ynq)的临床症状多种多样。7页，共38页，星期一。尿培养(piyng)：对于复杂性尿路感染，清洁中段尿培养(piyng)菌落计数女性105cfu/ml、男性104cfu/ml，或所有患者导尿留取的尿标本细菌菌落计数104cfu/ml具有诊断价值。8页，共38页，星期一。其他相关检查：影像学检查如超声、腹部平片、尿路造影(zoyng)和泌尿系CT主要目的是寻找泌尿生殖道结构、功能异常或者其他存在易发感染的疾病。9页，共38页，星期一。三、治疗(zhlio)(zhlio)（一）抗菌药物(yow)治疗（二）外科手术治疗10页，共38页，星期一。三、治疗(zhlio)(zhlio)(一)抗菌药物治疗推荐根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物。对于(duy)有症状复杂尿路感染的经验治疗需要了解可能的病原菌谱和当地的耐药情况，还要对基础泌尿系统疾病的严重程度进行评估(包括对肾功能的评估)。抗菌药物的经验性治疗需根据临床反应和尿培养结果及时进行修正。11页，共38页，星期一。1轻中度患者或初始经验(jngyn)(jngyn)治疗(1)氟喹诺酮类：近期未用过氟喹诺酮类可选择左氧氟沙星(500mg静脉或口服，每日1次)。该药具有高尿液浓度的特点，抗菌谱可以广泛覆盖尿路感染常见病原菌，对铜绿假单胞菌有很强的杀菌效果，同时对于部分ESBLs阳性大肠埃希菌、粪肠球菌(qijn)也有一定的杀菌效果。也可使用环丙沙星(200mg静滴，每日2次)，对大肠埃希菌和铜绿假单胞菌具有很好的杀菌效果。12页，共38页，星期一。(2)头孢菌素(2代或3a代)：相比1代头孢菌素而言，2代头孢菌素(如头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多)对革兰阴性菌的杀菌活性显著增加(zngji)，同时保持了对葡萄球菌属较高的杀菌活性。而3a代头孢菌素对革兰阴性菌有很高的杀菌活性，对葡萄球菌杀菌活性较弱，药代动力学特征与二代头孢菌素相比区别不大。13页，共38页，星期一。(3)磷霉素氨丁三醇：(3g，口服隔日1次)对复杂性尿路感染的大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎(fiyn)克雷伯菌等均有很好的抗菌活性，可用于非发热性尿路感染的经验性治疗。14页，共38页，星期一。2重症患者或初始(ch sh(ch sh) )经验性治疗失败患者(1)氟喹诺酮类：如果未被用于初始治疗。(2)脲基青霉素(哌拉西林)+内酰胺酶抑制剂：可选用哌拉西林他唑巴坦(3.375-4.5g，静脉滴注，每6小时(xiosh)1次)，此药具有广谱抗菌活性，包括大多数铜绿假单胞菌、肠杆菌科、肠球菌，因为同时带有内酰胺酶抑制剂，对产ESBLs的肠杆菌有很好的抗菌作用。15页，共38页，星期一。(3)头孢菌素(3b代)：增加了对假单胞菌的抗菌活性，如头孢他啶(2g，静脉滴注，每8小时1次)和头孢吡肟(2g，静脉滴注，每8小时1次)。(4)碳青霉烯类：如亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南可用于敏感菌所致(su zh)的各类感染，亚胺培南的剂量为0.5g，静脉滴注，每6小时1次或1g，每8小时1次，美罗培南为0510 g，静脉滴注，每8小时1次。16页，共38页，星期一。3如果患者病情严重且尿培养提示革兰阳性(yngxng)球菌，应经验性选择万古霉素(1g，静脉滴注，每12小时1次)，但应检测血药浓度，肾功能不全者根据肌酐清除率调整剂量4一旦培养结果及药敏结果回报，应尽可能改为窄谱敏感抗菌药物。5疗程：治疗至体温正常或合并症情况(如尿路导管或结石)清除后3-5d17页，共38页，星期一。(二)外科手术治疗(zhlio)(zhlio)积极手术治疗引起或加重尿路感染的尿路梗阻性疾病包括结石(jish)、肿瘤、狭窄、先天性畸形或神经源性膀胱等。在施行手术前要控制好感染以免手术时继发尿源性脓毒血症。18页，共38页，星期一。四、特殊(tsh)(tsh)类型的复杂性尿路感染(一)合并尿路结石的复杂性尿路感染(二)尿路结石相关手术(shush)的术后发热和尿脓毒血症(三)尿路导管相关的尿路感染19页，共38页，星期一。(一)合并(hbng)(hbng)尿路结石的复杂性尿路感染(1)结石(jish)合并感染：结石(jish)并发尿路感染，通常为代谢性结石(jish)(含钙结石(jish)或非含钙结石(jish)同时合并细菌侵袭出现尿路感染。20页，共38页，星期一。(2)感染性结石：尿路感染引起的尿路结石，感染通常由产尿素酶的革兰阴性菌引起，这些细菌在结石的形成中起到关键作用。感染性结石通常包含鸟粪石和/碳酸磷灰石和/或尿酸铵。感染性结石的形成与产尿素酶的细菌(主要是变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌和摩氏摩根菌，尿路感染常见的大肠埃希菌、肠球菌属和铜绿假单胞菌极少产尿素酶)水解尿素有关，尿素酶将尿素分解为二氧化碳和氨，升高(shn o)尿液pH值，促进了磷酸镁铵和碳酸磷灰石的形成。21页，共38页，星期一。2诊断：需要依据患者的症状、体征及相关实验室和影像学检查进行诊断。 与泌尿系结石(jish)相关的尿路感染临床表现多样，可以从单纯的脓尿、尿急、尿频、腰痛、肋脊角压痛、耻骨上疼痛和发热到严重的梗阻性急性肾盂肾炎及严重的尿源性脓毒血症。22页，共38页，星期一。尿液分析(fnx)应常规进行，但要注意，单纯的尿中自细胞升高对于泌尿系结石患者是否同时存在尿路感染的判断作用有限；尿pH值测定对感染性结石的判断有意义，因为对感染性结石来说，尿pH值为6.8时碳酸磷灰石开始结晶，而在尿pH7.2时磷酸镁铵结石开始沉积形成。23页，共38页，星期一。尿培养也是常规项目，但如果患者存在输尿管结石梗阻或肾感染性结石，同一患者术前膀胱尿培养的结果与术中、术后的肾盂尿培养和结石培养的结果经常(jngchng)不一致。发热患者应该同时做血培养一些感染指标包括C反应蛋白、降钙素原均应在检查之列，还需要根据患者情况进行相应的影像学检查。24页，共38页，星期一。3治疗(zhlio)(zhlio)(1)结石合并感染的治疗包括(boku)：感染和梗阻性尿石症患者需要即刻的肾脏集合系统减压。如果逆行输尿管插管成功则可以达到和经皮肾造瘘一样的对肾脏集合系统的减压效果。在引流时需要收集引流的尿液重新进行细菌培养和抗菌药物药敏分析，并依据药敏试验结果和患者的疗效反应重新评估抗菌药物的应用。25页，共38页，星期一。抗菌药物治疗：在进行减压后立即开始抗菌药物治疗，经验性治疗应选择广谱抗菌药物目标治疗应根据培养(piyng)及药敏试验结果。26页，共38页，星期一。(2)感染性结石(jish)(jish)的治疗包括：应用(yngyng)内镜手术或体外冲击波碎石清除所有结石并做结石成分分析。抗菌药物治疗：对感染性结石在进行外科干预前后均应进行抗菌药物治疗。术前需要依据药敏结果进行目标性抗菌药物治疗，但疗程没有确定的方案，文献报道术前目标性抗菌药物疗程从1-3d到1-2周，术中给以广谱抗菌药物治疗，术后1-2年随访期问的低剂量预防性或抑制性抗菌药物治疗。27页，共38页，星期一。预防(yfng)复发：措施包括每天至少2 L的液体摄入、乙酰氧肟酸等尿素酶抑制剂的应用、溶肾石酸素溶石治疗以及应用甲硫氨酸200-500mg，13次/d或氯化铵1g，2-3次/d酸化尿液等。28页，共38页，星期一。(二)尿路结石相关手术(sh(shush)ush)的术后发热和尿脓毒血症尿路感染伴发全身炎症反应征象(SIRS)即可诊断为尿源性脓毒血症。脓毒血症性并发症通常发生在结石相关手术术后6h之内。术前膀胱尿培养出的各种( zhn)细菌均有可能成为引起术后发热和脓毒血症的致病菌，常见的有大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌属、假单胞菌属和肠球菌属等。29页，共38页，星期一。不论结石成分如何，感染来源皆为结石本身。在进行手术操作时，感染性结石和非感染性结石内高水平的细菌内毒素(脂多糖类)被释放人循环系统随后触发系统炎症应答反应，因为尿路的梗阻开放了肾盂淋巴和静脉的通路，这一过程(guchng)被尿路存在的梗阻性疾病放大。30页，共38页，星期一。1危险(wixi(wixin)n)因素(1)患者状况：糖尿病、低龄、女性和截瘫。(2)尿路解剖异常：神经源性膀胱及尿流改道。(3)结石特征：肾盂肾盏扩张和结石负荷(fh)较大增加了肾盂尿和结石内存在大量细菌的可能。因此，对此类患者通过术前使用抗菌药物可以减少经皮肾镜碎石术后尿源性脓毒血症的发生。31页，共38页，星期一。(4)术前：既往(j wn)同侧的经皮肾镜碎石手术史、存在肾盂肾盏梗阻扩张、术前有肾造瘘管。术前尿培养应该常规进行，阳性结果必须给予适当的抗菌药物治疗。需要注意的是，不论阳性还是阴性结果，患者术后均有发生SIRS的可能性。32页，共38页，星期一。(5)术中：包括肾盂尿培养阳性、结石培养阳性、多次肾穿刺和输血。肾积脓并不预示患者术后出现尿源性脓毒血症，虽然如此，经皮肾镜碎石时如果穿刺人集合(jh)系统抽出脓样尿液，建议留置肾造瘘管，直到感染被系统治疗后再二期手术。33页，共38页，星期一。2术前应用抗菌药物的指征：具有感染高危因素、术前尿培养阳性、结石负荷较大、积水梗阻明显(mngxin)者。术前抗菌药物疗程没有一致的意见，文献报道从术前1-3d至1-2周，抗菌药物的选择参照药敏试验结果，尿培养阴性者选用广谱抗菌药物。需要注意，即使术前应用了抗菌药物并且尿液培养无细菌生长。术后仍有发生尿脓毒血症的可能。34页，共38页，星期一。3术后的早期预警：术后2h血常规白细胞的下降是尿脓毒血症的早期预警因子，文献报道(bodo)尿路结石术后2 h血白细胞降至285109L时，出现尿源性感染中毒性休克的敏感性为95.9%，特异性为92.7%。可以通过监测血白细胞变化来早期发现并进行积极地早期治疗。35页，共38页，星期一。4治疗：依据相关指南，进行病因治疗、支持疗法和相应的辅助治疗，需要和重症监护(jinh)医生配合共同进行治疗。36页，共38页，星期一。(三)尿路导管(d(dogu