支支 气气 管管 哮哮 喘喘bronchial asthma郑州大学一附院郑州大学一附院 呼吸科呼吸科 美美国国跳跳水水名名将将洛洛加加尼尼斯斯美美国国女女影影星星沙沙朗朗司司通通 支气管哮喘支气管哮喘 是一种是一种什么样什么样的疾病？的疾病？What is the asthma? definition由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢气道慢性炎症性疾病。性炎症性疾病。 概概Normal bronchioles Chronic Inflammation 慢性气道炎症是哮喘的本质慢性气道炎症是哮喘的本质Bronchoconstriction 气道高反应性是哮喘的病生特征 Epidemiology a severe global healthy problem 美国美国美国美国13%13%13%13%英国英国英国英国15%15%15%15%中国中国1-4%1-4%澳大利亚澳大利亚 15%15% 新西兰:11% 欧洲 : 13.5% 太平洋岛屿：65% 中国:1%-4%普遍规律：普遍规律：城市高于农村儿童多于成人中国估计有哮喘患者约3000万全球保守估计至少有哮喘患者3亿以上全球哮喘患病率全球哮喘患病率 室内环境污染室内环境污染 吸烟影响吸烟影响 工业污染等工业污染等 哮喘发病率上升原因哮喘发病率上升原因 病因与机制病因与机制患哮喘的偏是我？患哮喘的偏是我？ 哮喘易感人群哮喘易感人群病因（病因（etiology）+ +遗传因素遗传因素环境因素环境因素每次哮喘发病扳机每次哮喘发病扳机常常见见诱诱发发因因素素免疫学机制免疫学机制 ( (IgE-mediated allergy) )气道炎症气道炎症 ( (chronic inflammation) )气道高反应性气道高反应性( (bronchial hyper-responsiveness) )神经机制神经机制 (neuromechanism) 发病机制发病机制(pathogenesis)(pathogenesis) 致敏期致敏期( (sensitizing stage)免疫学机制免疫学机制 Th2B cell特异性IgE抗原信息与肥大细胞、嗜碱与肥大细胞、嗜碱粒细胞表面粒细胞表面R交联交联激活IL-4,IL-5,IL-10和和IL-13变应原 与IgE交联 激活酶原活性 靶细胞脱颗粒 释放组胺、LTS、PG、5-羟色胺、PAF、等介质到细胞外再次攻击期（攻击期（provoking stageprovoking stage） 支气管平滑肌收缩、痉挛支气管平滑肌收缩、痉挛 毛细血管扩张、通透性毛细血管扩张、通透性 腺体分泌增多腺体分泌增多 炎细胞在气道内浸润炎细胞在气道内浸润效应期效应期(effective stage)(effective stage) 气道慢性炎症是气道慢性炎症是哮喘的本质哮喘的本质 炎症介质、细胞因子与炎症细胞互相作用构成复 杂的网络，相互作用和影响，使气道炎症持续存在 （如：（如：LTs, PAF,PG,ET,ECF-A,IL-4,5,8,10LTs, PAF,PG,ET,ECF-A,IL-4,5,8,10等）等）气道炎症气道炎症 (chronic inflammation)Acute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 症症气道重塑气道重塑急性炎症急性炎症发作发作时间时间哮喘炎症发展过程气道高反应性气道高反应性(bronchial hyper-responsiveness）是哮喘患者的共同患者的共同病理生理特征病理生理特征 气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一气道上皮损伤和上皮内神经的调控等因素参与其中 神经机制神经机制 (neuromechanism) 胆碱能神经胆碱能神经-迷走神经张力亢进迷走神经张力亢进 - 肾上腺素能神经肾上腺素能神经-肾上腺素受体功能低下肾上腺素受体功能低下l NANC神经系统病理病理 (pathology) 过度充气过度充气 气道壁炎细胞浸润气道壁炎细胞浸润 支气管平滑肌痉挛支气管平滑肌痉挛 粘膜充血水肿粘膜充血水肿 杯状细胞增生，杯状细胞增生， 分泌物滁留分泌物滁留 喘息喘息( (wheezing) ) 呼吸困难呼吸困难 ( (breathlessness) ) 胸闷胸闷 ( (chest tightness) ) 咳嗽咳嗽 ( (cough) ) 夜醒（夜醒（night time awakening） 反复发作、夜间或凌晨加重、季节性反复发作、夜间或凌晨加重、季节性典型表现典型表现（typical symptoms） 过度充气状态过度充气状态 两肺闻及广泛哮鸣音，是诊断哮两肺闻及广泛哮鸣音，是诊断哮 喘的主要依据喘的主要依据u严重时出现寂静胸（严重时出现寂静胸（silent chestsilent chest）奇 脉、胸腹反常运动和发绀 体征体征( (physical signs) )发病特征l发作性 -遇诱发因素呈发作性加重l时间节律性 -常在夜间及凌晨发作或加重l季节性 -常在秋冬季节发作或加重l可逆性 -平喘药通常能缓解症状，可有明显的缓解期咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（CVACVA）以慢性咳嗽作为其唯一或主要症状。CVA在儿童常见，夜间症状较为明显，白天可正常。对CVA患者检查其肺功能的变异率、气道高反应性和检测痰液中的嗜酸细胞是很必要的。CVA应与嗜酸细胞性支气管炎相鉴别。后者也有咳嗽和痰液嗜酸细胞增加，但肺通气功能和气道反应性正常。 痰检查痰检查 ( (sputum examination) ) 呼吸功能测定呼吸功能测定( (pulmonary function tests ) ) 胸部胸部X X线线( (CXRCXR) ) 动脉血气分析动脉血气分析 (arterial blood gas analysis) 特异性变应原检测特异性变应原检测( (allergen examination) )实验室和辅助检查实验室和辅助检查 (investigations)呼吸功能测定呼吸功能测定 (pulmonary function tests )l 通气功能测定 -阻塞性通气功能障碍l 支气管激发试验（+）-高反应性 -组胺吸入，FEVFEV1 1下降20%l 支气管舒张试验（+）-可逆性 -吸入支气管舒张剂后FEV1改善12(或 200m)提示气流受限可逆，符合哮喘的诊断。 l PEF昼夜变异率20%。-变异性PEF昼夜变异率 反映呼气流速的指标明显下降反映呼气流速的指标明显下降 - FEV1，PEF， FEV1/FVC%， MMEF 反映充气状态指标增加反映充气状态指标增加 - RV, RV/TLC, TLC，FRC 通气功能测定通气功能测定048121620240100200300400500600重症哮喘COPD夜间哮喘发作正常人时间PEF 发作期发作期 - -呼吸性碱中毒（呼吸性碱中毒（PaCO2 ， PH ） - -低氧甚至呼衰（低氧甚至呼衰（PaO2 ） -PaCO2 PaCO2 ，提示，提示病情严重病情严重 arterial blood gas analysis过敏原皮肤试验: 该试验简便、迅速、便宜、特异性高。但如果操作不当，可出现假阳性和假阴性结果。测定血清特异性IgE: 不比皮试结果更可靠，花费要高很多。该试验用于评估变态反应状态的主要缺点是结果阳性并不意味着该患者在自然情况下也出现导致哮喘症状的变态反应，某些患者尽管血清中有特异性IgE，但不引起任何临床症状。 仅仅测定血清中总IgE对于特应症的诊断没有价值。诊诊 断断 ( (diagnose) 病史病史- 诱因及反复发作史 体征体征- 双肺哮鸣音 缓解方式缓解方式- 自行或治疗缓解 排除其它排除其它- 排他 确诊试验确诊试验- 确证支气管哮喘的分期 1.急性发作期：是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致 2. 慢性持续期：许多哮喘患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽、胸闷等） 3.缓解期：系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上表3哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点 轻度 中度 重度 危重气短 步行、上楼时 稍事活动 休息时体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸讲话方式 连续成句 单词 单字 不能讲话精神状态 可有焦虑,尚安静 时有焦虑或烦躁 常有焦虑、烦躁 嗜睡或意识模糊出汗 无 有 大汗淋漓呼吸频率 轻度增加 增加 常30次/辅助呼吸肌活动 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动及三凹征哮鸣音 散在,呼吸末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、乃至无脉率(次/) 120 脉率变慢或不规则奇脉 无,25 无,提示呼吸肌疲劳用2后预 80% 60%80% 60%或100/计值或个人最佳值% 或作用时间22(吸空气) 正常 60 602 452(吸空气,%) 95 9195 90 降低慢性持续期严重度分级CLASSIFY SEVERITYClinical Features Before TreatmentSymptomsSymptomsNocturnalNocturnalSymptomsSymptomsFEVFEV1 1 or PEFor PEFSTEP 4STEP 4Severe Severe PersistentPersistentSTEP 3STEP 3Moderate Moderate PersistentPersistentSTEP 2STEP 2Mild Mild PersistentPersistentSTEP 1STEP 1IntermittentIntermittentContinuousContinuousLimited physical Limited physical activityactivityDailyDailyAttacks affect activityAttacks affect activity 1 time a week 1 time a week but 1 time a daybut 1 time a day 1 time a week 1 time week 1 time week 2 times a month 2 times a month 2 times a month2 times a month2 times a month 60% predicted60% predictedVariability 30%Variability 30%60 - 80% predicted 60 - 80% predicted Variability 30%Variability 30% 80% predicted80% predictedVariability 20 - 30%Variability 20 - 30% 80% predicted80% predictedVariability 20%Variability 2次出现3项部分控制的表现活动受限无任何1次夜间症状/憋醒无任何1次需要急救治疗/缓解药物治疗无（2次/周）每周2次肺功能（PEF或FEV1）*正常500-10001000-2000布地奈德布地奈德*200-400400-800800-1600环索奈德环索奈德*80-160160-320320-1280氟尼缩松氟尼缩松500-10001000-20002000氟替卡松氟替卡松100-250250-500500-1000糠酸莫米松糠酸莫米松*200-400400-800800-1200曲安缩松曲安缩松400-10001000-20002000本表所作比较基于有效数据。本表所作比较基于有效数据。除短期应用外，拟应用每日高剂量的患者应咨询专家，考虑替代性的控制药物联合应用，最大推荐剂量可根据除短期应用外，拟应用每日高剂量的患者应咨询专家